巴桑吉巴，戴國琳，王藝橋，馬 爽

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029）

醫(yī)療保障課程作為公共事業(yè)管理專業(yè)衛(wèi)生事業(yè)管理方向的專業(yè)課程之一，主要講授醫(yī)療保險、醫(yī)療救助相關(guān)理論和國內(nèi)外政策實踐。該課程在講授理論的同時注重實踐性，強調(diào)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上分析探討醫(yī)保和醫(yī)改等問題。

1 PBL教學(xué)法的內(nèi)涵

PBL教學(xué)即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，由美國醫(yī)學(xué)教育先驅(qū)Barrows教授于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出[1]。PBL教學(xué)法的兩大突出特點是以問題為中心、以學(xué)生為中心，以學(xué)生為主體、問題為導(dǎo)向，學(xué)生通常在教師的引導(dǎo)下，分組圍繞某一綜合案例或?qū)ｎ}，運用多學(xué)科理論知識，分析原因并研究其解決方案[2]。

PBL教學(xué)法最先應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育，隨后在許多課程中均得到了實踐應(yīng)用[3-4]。與傳統(tǒng)以授課為主的教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)法為學(xué)生營造了相對真實的問題場景，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性[5]，加強了學(xué)生之間的交流，使教師與學(xué)生在課堂中通過問題進行積極交流和互動[6]，最終實現(xiàn)培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)意識和能力的深層次目標(biāo)。

2 PBL教學(xué)法在醫(yī)療保障課程中的應(yīng)用

醫(yī)療保障課程是衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的專業(yè)課程，理論性較強，傳統(tǒng)理論授課形式限制了學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮與實踐能力的培養(yǎng)，使學(xué)生感到課程枯燥乏味，無法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。而將PBL教學(xué)法應(yīng)用到醫(yī)療保障課程教學(xué)中，可以有效解決傳統(tǒng)教學(xué)中理論與實際脫節(jié)問題，將學(xué)生置于真實情境中學(xué)習(xí)[7]，圍繞醫(yī)療領(lǐng)域的實際問題展開討論。這能使學(xué)生更好地掌握和運用醫(yī)療保障相關(guān)知識、方法，在解決問題過程中對學(xué)過的知識進行回顧，促進知識的融會貫通[8]。具體來說，醫(yī)療保障課程PBL教學(xué)設(shè)計主要分為問題設(shè)計、小組討論、課堂點評3個階段。

2.1 問題設(shè)計

PBL教學(xué)的主要目的就是以問題作為引導(dǎo)媒介讓學(xué)生主動思考并解決，問題是學(xué)習(xí)的起點也是選擇知識的依據(jù)[9]，因此如何設(shè)計問題對教學(xué)來說至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，適用于PBL教學(xué)的問題必須具備以下幾方面特征。

2.1.1 趣味性與啟發(fā)性 明確教學(xué)目標(biāo)，以教學(xué)大綱的要求為核心，并結(jié)合教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生知識水平以及當(dāng)前醫(yī)療保險改革熱點，設(shè)計學(xué)生易于理解的問題。例如，在講授醫(yī)保體系的多方主體時，組織學(xué)生進行情景模擬，采用小品形式表演醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)生等）、醫(yī)療服務(wù)需求方（病人）、醫(yī)療保險機構(gòu)三方主體之間可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險問題。在課堂上，部分學(xué)生繪聲繪色地演繹了醫(yī)藥廠商藥代發(fā)紅包的情境，在此基礎(chǔ)上討論醫(yī)改政策中藥占比等設(shè)計的動機和原理。利用這種趣味性方式將一些具有啟發(fā)性的問題融入醫(yī)療保障課堂，更加符合本科生的學(xué)習(xí)特點。

2.1.2 真實性與復(fù)雜性 針對學(xué)生實際生活中關(guān)注的問題設(shè)計PBL教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合自身生活經(jīng)驗去思考、探索解決問題的方案，調(diào)動學(xué)生求知欲，提高教學(xué)質(zhì)量。筆者就北京地區(qū)大學(xué)生公費醫(yī)療現(xiàn)狀組織學(xué)生進行專題探討，學(xué)生可以根據(jù)自己的公費醫(yī)療就醫(yī)體驗，深層次思考公費醫(yī)療的利弊，同時與理論相結(jié)合，深入分析公費醫(yī)療制度的歷史脈絡(luò)和改革的必要性。

此外，設(shè)計的問題還應(yīng)具備一定的深度和復(fù)雜性，并且解決方案不是唯一的，允許多個開放性的方案。復(fù)雜性也并不代表設(shè)計的問題難度很大，太難、太復(fù)雜的問題會抑制學(xué)生的積極性[10]，而過于簡單的問題學(xué)生不假思索就能找到答案，無法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和動力，也會使學(xué)生越來越懶惰，出現(xiàn)“搭便車”現(xiàn)象。

2.2 小組討論

PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)療保障課程的第二個階段為小組分工合作、討論階段。例如以醫(yī)保支付方式為主題，要求小組成員進行自學(xué)并搜集、整理相關(guān)資料，再以問題為中心展開小組內(nèi)部討論，探討起付線、封頂線、報銷比例等政策設(shè)計的原理及優(yōu)缺點。

學(xué)生分組可以采取不同的形式，一個學(xué)期不同章節(jié)教學(xué)中，可以采用不同的方法進行分組。第一種方法是學(xué)生自由組合成立小組；第二種方法是授課教師隨機分組，避免學(xué)生自由分組過于同質(zhì)化現(xiàn)象，加強學(xué)生間的交流。無論選擇哪種分組方法，小組分工都應(yīng)由學(xué)生自主協(xié)調(diào)。根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗，如果教師在PBL教學(xué)過程中提供一些指導(dǎo)性的學(xué)習(xí)材料和建議，就能拓展學(xué)生思考、探索問題的深度和廣度。但教師提供的資料只能解決基礎(chǔ)性問題，還需要對學(xué)生提出更高難度的問題，激發(fā)其自主探索的動力。

小組討論不僅是專業(yè)知識學(xué)習(xí)的過程，其本身作為一項管理活動，能幫助學(xué)生通過討論與合作、分享與溝通，互相配合互相補充，最終提出切實可行的方案，鍛煉分析問題、解決問題能力。

2.3 課堂點評

在課堂點評階段，每個小組推選代表進行課堂匯報，將討論分析、案例理解結(jié)果以PPT形式分享，其他學(xué)生根據(jù)匯報內(nèi)容進行討論，提出不同的見解。學(xué)生討論結(jié)束后，教師精講，對各小組匯報討論情況進行總結(jié)評價，并對一些共同性問題和爭議大的疑難問題進行重點探討、詳細(xì)分析[11]，最后對各組發(fā)言進行點評。教師的點評要能夠反映教學(xué)目標(biāo)，做到客觀公正，避免挫傷學(xué)生的積極性，既給予學(xué)生肯定鼓勵，又要讓其認(rèn)識到自己的不足之處，提出今后改進的建議。

小組形成性考核的主體不僅僅是授課教師，還應(yīng)包括其他小組和本組其他成員。評價內(nèi)容結(jié)合此次開展PBL教學(xué)的各環(huán)節(jié)分為兩部分，一部分為小組成績，由不同小組根據(jù)小組觀點、PPT制作和匯報等情況互相評分；另一部分為個人成績，由小組成員根據(jù)貢獻程度進行互評。

3 PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)療保障課程教學(xué)中的思考

3.1 PBL教學(xué)法對教師綜合素質(zhì)提出更高要求

PBL教學(xué)法由問題導(dǎo)入，而問題設(shè)置依賴于教師，教師提出問題的質(zhì)量直接影響學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[4]。因此，不僅要求教師熟練掌握和應(yīng)用專業(yè)知識，還具備理論聯(lián)系實踐能力和完整清晰的教學(xué)思路，為學(xué)生搭建一個新的學(xué)習(xí)平臺，用問題引導(dǎo)學(xué)生去探索知識。教師不再是傳統(tǒng)教學(xué)中知識的傳授者，而是解決問題的參與者、引導(dǎo)者，在PBL教學(xué)過程中注重實時掌握各組任務(wù)完成情況，對學(xué)生的分析和總結(jié)等有深入、細(xì)致的了解。在PBL教學(xué)模式下，雖然學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，但教師的正確引導(dǎo)也非常重要。

3.2 PBL教學(xué)法對學(xué)生學(xué)習(xí)主動性要求高

PBL教學(xué)法將教學(xué)空間由課堂延伸到課下，要求學(xué)生積極參與、主動學(xué)習(xí)，在與其他同學(xué)合作、交流、討論中探索問題的答案，加深對相關(guān)知識與技能的理解，從而提高解決實際問題和操作能力。但由于受陳舊的教學(xué)思想的影響，很多學(xué)生習(xí)慣接受傳統(tǒng)滿堂灌講授方式，依賴教師講解而非自主探究，主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的積極性較差。因此，在具體實施PBL教學(xué)前，教師應(yīng)充分考查學(xué)生自主學(xué)習(xí)水平與能力，指導(dǎo)學(xué)生熟練掌握查閱文獻、收集信息的方法，利用網(wǎng)絡(luò)資源進行輔助學(xué)習(xí)。

3.3 應(yīng)建立完善的教學(xué)評價體系

與傳統(tǒng)考試評價不同，PBL教學(xué)評價應(yīng)體現(xiàn)廣泛性和靈活性，不僅僅是對最終學(xué)習(xí)成果的評價，更注重對整個學(xué)習(xí)過程的評價。評價內(nèi)容不僅包括教師對學(xué)生的評價，還包括小組成員之間的評價、學(xué)生自我評價以及學(xué)生對教師的評價。教師對學(xué)生的評價是指對學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度與表現(xiàn)的評價，要盡量做到客觀與公平。評價內(nèi)容主要包括學(xué)生在課堂中提出有一定深度的意見和看法的能力，資料搜尋能力及對所收集資料的分析、歸納總結(jié)能力，知識儲備、理論聯(lián)系實際能力，語言表達和團隊溝通協(xié)作能力等[12-13]。此外，在學(xué)生評價中要注重收集學(xué)生對授課教師的建議或意見，以便在下一階段教學(xué)中更好地發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用，優(yōu)化PBL教學(xué)設(shè)計。

總之，PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)療保障課程教學(xué)中，可以設(shè)置問題設(shè)計、小組討論、課堂點評3個階段，采用多種形式進行小組討論和展示。這一過程以問題為導(dǎo)向，充分發(fā)揮學(xué)生的主動性和創(chuàng)新性，促進學(xué)生不斷思考、融會貫通，培養(yǎng)語言表達和綜合分析等能力。同時在PBL教學(xué)中，要求教師注重知識體系的拓展和完善，實現(xiàn)教學(xué)相長。