宋媛媛

（安徽中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，安徽 蕪湖 241000）

農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生工作受到黨和政府的高度重視，一直以來是我國基層醫(yī)藥衛(wèi)生工作的重點，黨和國家為解決農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生人才不足問題，同時改善農(nóng)村相對落后的醫(yī)療衛(wèi)生條件，于2010年啟動實施了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作[1]?！兑匀漆t(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》提出，到2020年要為基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步構(gòu)建一支結(jié)構(gòu)合理、高質(zhì)量的基層醫(yī)療隊伍，以適應(yīng)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求。同年，國家正式推行政府訂單免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生政策，以解決農(nóng)村基層醫(yī)療人才缺乏問題。

2015年5 月，國家下發(fā)了關(guān)于農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的文件，進一步完善了相關(guān)方針政策。同時，文件要求針對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層崗位勝任力培養(yǎng)對相關(guān)課程教學(xué)模式進行改革[2]，突出“重醫(yī)德、強技能、為基層”的特色，臨床上達到“簡、便、廉、效”的實際治療效果，強化“用得上”3個字，培養(yǎng)集預(yù)防、保健、養(yǎng)生、康復(fù)、治療、宣傳、教育能力于一身的基層全科醫(yī)學(xué)人才。中醫(yī)兒科學(xué)是一門重要的中醫(yī)臨床學(xué)科，是研究從受精卵形成至青春期末這一階段的小兒生長發(fā)育規(guī)律、生理特點、病理特點、合理喂養(yǎng)與保健以及各類常見疾病、多發(fā)疾病的預(yù)防和治療的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科[3]。隨著人們生活水平的提高、“二孩”政策的放開和縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村留守兒童的日益增多，基層醫(yī)院患兒越來越多。針對農(nóng)村訂單定向人才培養(yǎng)方針政策的要求和人民群眾的實際需要，改革傳統(tǒng)中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)模式勢在必行。

1 適時更新教學(xué)大綱，合理調(diào)整教學(xué)內(nèi)容

目前農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生使用的《中醫(yī)兒科學(xué)》教材和高職高專其他專業(yè)一樣，為全國中醫(yī)藥高職高?！笆濉眹壹壱?guī)劃教材。應(yīng)根據(jù)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生“實用”“夠用”培養(yǎng)原則，對本課程教學(xué)大綱和教材內(nèi)容進行整合重組[4]。

1.1 調(diào)整學(xué)時分配

原本的高職高專中醫(yī)兒科學(xué)授課計劃是48節(jié)理論課和6節(jié)實驗課，共54學(xué)時?？梢栽诳倢W(xué)時不變的前提下減少理論課學(xué)時，同時變實驗課為實踐課，調(diào)整為38節(jié)理論課和16節(jié)實踐課。教材概述、小兒的生長發(fā)育、體質(zhì)特征部分安排6學(xué)時理論課、4學(xué)時實踐課，后面新生兒疾病和各個系統(tǒng)疾病部分安排32學(xué)時理論課、12學(xué)時實踐課。改變傳統(tǒng)“滿堂灌”“注入式”“填鴨式”教學(xué)方式[5]，著重講解難點、重點知識后讓學(xué)生在實踐中去掌握，變“學(xué)會”為“會學(xué)”[6]。

1.2 調(diào)整教學(xué)內(nèi)容

將定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以后服務(wù)的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兒童的常見病、多發(fā)病作為重點內(nèi)容進行講授，如感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、泄瀉、驚風(fēng)、手足口病等；臨床少見罕見的疾病如新生兒臍風(fēng)、寄生蟲病、百日咳、胎怯病、硬腫癥等安排學(xué)生自學(xué)[7]。部分常常伴隨出現(xiàn)疾病不再一一分開講授，而是系統(tǒng)講解，如嘔吐、厭食、積滯等；時行疾病中的麻疹、風(fēng)痧、丹痧、幼兒急疹類似的出疹性疾病進行鑒別講授；對于以前發(fā)病率低現(xiàn)在發(fā)病率日趨升高的性早熟、兒童注意力缺陷多動癥單獨進行講授。另外，在原有教材內(nèi)容基礎(chǔ)上增加對常見病、多發(fā)病治療有效的小兒推拿、小兒敷貼、食療藥膳調(diào)理等相關(guān)知識，讓定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生今后在臨床上達到“簡、便、廉、效”的實際治療效果。

2 改革教學(xué)方法，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生不僅要具備嫻熟的專業(yè)技能與解決實際問題能力，還要具有不斷完善自我的能力、適應(yīng)能力以及競爭和創(chuàng)新意識[8]。農(nóng)村訂單定向班實行工學(xué)結(jié)合分階段培養(yǎng)模式，以學(xué)生崗位勝任力培養(yǎng)為主線，采取“1.5+1+0.5”（一年半在學(xué)校進行理論與實踐教學(xué)，一年附屬醫(yī)院實習(xí)，最后半年到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心實踐）培養(yǎng)模式。這種工學(xué)結(jié)合分階段培養(yǎng)模式，增加了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、農(nóng)村衛(wèi)生所）實踐環(huán)節(jié)，把“實用”“夠用”人才培養(yǎng)方案落到實處，把素質(zhì)教育貫穿于教學(xué)全過程。為此，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容和特點，嘗試采用多樣化教學(xué)方法。

2.1 臨床實踐教學(xué)

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生前1.5學(xué)年以學(xué)校培養(yǎng)為主，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、相關(guān)專業(yè)課理論、基本操作技能、思維方法等，不僅在學(xué)校實驗中心進行實訓(xùn)，還增加了在學(xué)校附屬醫(yī)院師承見習(xí)環(huán)節(jié)，每周2天，此外所有實踐課程學(xué)習(xí)都在醫(yī)院完成?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》教材各臟腑系統(tǒng)章節(jié)理論教學(xué)結(jié)束后，由相應(yīng)科室的臨床醫(yī)生分小班對學(xué)生進行實踐教學(xué)，讓學(xué)生直觀了解各個疾病的癥狀、治療、用藥以及治療過程中癥狀的變化。這樣能更好地幫助學(xué)生掌握各章節(jié)疾病的特征，使技能培訓(xùn)與素質(zhì)培養(yǎng)有效對接，縮短教學(xué)與崗位之間的距離。第三學(xué)年以合作醫(yī)院培養(yǎng)為主，培養(yǎng)學(xué)生的整體能力。學(xué)校在理論教學(xué)、日常教育及管理、操作評定中發(fā)揮優(yōu)勢，醫(yī)院在安排實習(xí)、指導(dǎo)實習(xí)、培養(yǎng)學(xué)生操作能力和職業(yè)素養(yǎng)方面體現(xiàn)長處，使理論教育和實踐有效銜接，互促共進[9]。

2.2 精選名家醫(yī)案進行PBL教學(xué)

PBL教學(xué)法以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為核心，學(xué)生在教師指導(dǎo)下分組討論，圍繞事先設(shè)計好的任務(wù)和問題進行學(xué)習(xí)研究[10]?；诋斍啊吨嗅t(yī)兒科學(xué)》教材的課堂教學(xué)以傳統(tǒng)理論教學(xué)為主，內(nèi)容相對抽象、枯燥，為實現(xiàn)訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標，我們采用精選名家醫(yī)案進行PBL教學(xué)的方法。以中醫(yī)兒科近現(xiàn)代名家的醫(yī)案、醫(yī)選為藍本設(shè)計PBL教學(xué)病案，這樣的任務(wù)和問題更真實、更合理、更完整。例如講授胎黃時，理論講解完后，我們選取陸長清胎黃的醫(yī)案：劉某，女，9天，2005年10月7日黃疸6天。出診：患兒出生后第二天開始出現(xiàn)周身皮膚及鞏膜黃染，在西寧市第一人民醫(yī)院診斷為新生兒黃疸，予退黃藥（具體不詳）口服，癥未減，且有加重的趨勢。大便干，2日1次，舌淡，苔黃，指紋淡沉。

導(dǎo)入病例后，第一步我們提出問題，要求學(xué)生為這名患兒分析病情并辨證論治。學(xué)生兩人一組，互相論述各自的分析和辨證論治結(jié)果，然后記錄答案，我們再揭曉名家的答案：診斷為胎黃——濕熱內(nèi)蘊，此為先天不足，濕熱內(nèi)盛，膽汁外溢肌膚所致。鑒于大便秘結(jié)，腑氣不通，濕熱之邪沒有出路，故治以清熱利濕退黃。

第二步提問如何擬方用藥。學(xué)生兩人一組互相交流答案，再揭曉名家處方：茵陳蒿2 g，山梔2 g，大黃2 g，桂枝2 g，白術(shù)3 g，澤瀉 3 g，茯苓 5 g，豬苓 10 g，山楂 10 g，苦參 2 g，烏梅 3 g，4劑。

第三步引導(dǎo)學(xué)生反思自己與名家處方用藥的差別在哪里，分析名家用藥的道理何在。學(xué)生還是兩人一組互相交流，教師再公布名家用藥的道理：新生兒黃疸多表現(xiàn)為濕熱邪毒偏重之陽黃，因小兒發(fā)育尚不成熟，屬稚陰稚陽之體，毒邪乘虛入侵，易化熱入里為患，治宜清熱利濕退黃。方中茵陳蒿、梔子均為利濕之品，茵陳蒿為主藥，清濕熱，利肝膽，促進膽汁分泌和排泄，并有廣譜抗菌作用；梔子清泄三焦?jié)駸?，利膽，降低血中膽紅素；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；白術(shù)健脾燥濕；諸藥共奏清熱利濕之效。桂枝、大黃、山楂、苦參、烏梅等改善微循環(huán)，減少肝細胞損害，有利于血清中膽紅素的結(jié)合與排泄，能加快黃疸的消退，防止核黃疸的發(fā)生。

結(jié)合名家醫(yī)案進行PBL教學(xué)，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)重知識輕能力的不足。教學(xué)形式生動、活潑、有趣，吸引了學(xué)生的興趣，活躍了思維，形成了良好的討論氛圍，提高了學(xué)生分析判斷能力，強化了對知識點的掌握。

2.3 錄課與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的教學(xué)方法

翻轉(zhuǎn)課堂是將傳統(tǒng)教學(xué)環(huán)節(jié)顛倒過來，先讓學(xué)生在課前對下節(jié)課內(nèi)容進行自學(xué)，并對學(xué)習(xí)過程中遇到的問題進行整理，再在課堂上向教師提問，通過教師解答完成對新知識的學(xué)習(xí)和內(nèi)化[11]。錄課是教師事先針對要講授的知識點錄制視頻，可以采用邊攝錄邊講解方式，也可以采用在已有視頻中加入解說詞的方式，然后將視頻提供給學(xué)生觀看的一種新型教學(xué)方式。

錄課與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合，教師在課前將錄制的視頻上傳到公共平臺，學(xué)生自行學(xué)習(xí)后再進入授課環(huán)節(jié)。以小兒咳嗽為例，小兒咳嗽常見的癥型有風(fēng)熱咳嗽、痰濕咳嗽、痰熱咳嗽、陰虛咳嗽等，我們事先在臨床上搜集符合不同證型咳嗽的患兒病例，針對其就診過程、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等資料邊攝錄邊講解，編輯完成后上傳到公共平臺。學(xué)生在課前自行觀看學(xué)習(xí)，記錄不懂的知識點并在課堂上提問，教師對學(xué)生提出的問題及時回答，并重點講解學(xué)生有疑惑的內(nèi)容。對學(xué)生而言，他們喜歡這種新穎、直觀的學(xué)習(xí)方式，不僅學(xué)習(xí)氛圍輕松，還能培養(yǎng)獨立自主學(xué)習(xí)能力[12]，加強對知識的掌握。

3 改革考核評價方式

3.1 理論考試成績占總成績的40%

理論考試以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題目、題型為藍本，以訂單定向醫(yī)學(xué)生教學(xué)的重點、難點知識為考點，成績占總成績的40%。

3.2 實踐考核成績占總成績的50%

實踐考核分兩個環(huán)節(jié)。第一環(huán)節(jié)考查學(xué)生通過四診搜集癥狀和體征、辨證論治能力。引入標準化病人（SP），SP按照事先編輯好的病案進行訓(xùn)練，并編排好學(xué)生進行問診時要回答的具體內(nèi)容?？忌鷦t根據(jù)SP的主訴等，通過望、聞、問、切四診法來辨病、辨證論治，成績占30%。第二環(huán)節(jié)考查學(xué)生書寫病歷能力。采用視頻播放形式，教師將臨床上遇到的典型病案以視頻形式記錄下來，望、聞、問、切，全面記錄患者所表述的內(nèi)容。由于學(xué)生學(xué)習(xí)時間不長，沒有豐富的臨床經(jīng)驗，所以視頻反復(fù)播放3次，然后給學(xué)生30分鐘時間病歷書寫。此環(huán)節(jié)成績占20%。

3.3 醫(yī)德考核成績占總成績的10%

重醫(yī)德是一名醫(yī)生的基本素質(zhì)。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生是未來的一線醫(yī)生，是醫(yī)療戰(zhàn)線的生力軍和主力軍，其醫(yī)德素養(yǎng)直接關(guān)系到我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民的身體健康，因此醫(yī)德考核十分必要。我們事先制作好醫(yī)德考核評價表格，從以下3個方面進行考核：自我評價，互相評價，師承教師的評價。此部分成績占總成績的10%。

4 結(jié)語

定向人才培養(yǎng)模式是高職高專重要的人才培養(yǎng)模式，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標是培養(yǎng)“重醫(yī)德、強技能、為基層”“實用、夠用”“下得去、留得住、用得上”、臨床上達到“簡、便、廉、效”的實際治療效果的應(yīng)用型醫(yī)藥衛(wèi)生人才。要改革中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)模式，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，建立符合訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)需求的教師隊伍，創(chuàng)新教學(xué)方法和考試制度。根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生崗位對人才數(shù)量、規(guī)格、素質(zhì)等的需求，制訂并實施人才培養(yǎng)方案，保證按需培養(yǎng)人才，學(xué)以致用，對提高訂單定向醫(yī)學(xué)生實踐能力和就業(yè)質(zhì)量起到了極大的推動作用。