劉鵬飛,徐 雯,劉 凱,葉 春

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科,上海 200065;2.上海市虹口區(qū)歐陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科,上海 200081

肝囊腫是肝臟常見的良性占位之一,去頂開窗是公認(rèn)的主要治療方式。自1991年P(guān)aterson-Brown等[1]報(bào)道首例腹腔鏡手術(shù)治療肝囊腫后,腹腔鏡開窗治療得到廣泛應(yīng)用并已成為目前肝囊腫的主要治療方式[2-3]。囊腫與膽管相通雖較為少見,卻易給肝囊腫治療帶來較大困擾。本文報(bào)告9例連通膽管肝囊腫的外科治療經(jīng)驗(yàn),以便為臨床工作提供借鑒。

1 臨床資料

與膽管連通的肝囊腫患者共9例。其中,實(shí)施囊腫空腸R-Y吻合1例,術(shù)中膽總管引流3例,術(shù)后ENBD 2例;腹腔鏡開窗加引流管引流3例。

1例行囊腫空腸R-Y吻合者,系外院行腹腔鏡囊腫開窗術(shù)后復(fù)發(fā)2個(gè)月入院,查囊腫巨大(約31 cm),位于肝右后葉?；颊吒姑浢黠@,再手術(shù)意愿強(qiáng)烈。開腹后發(fā)現(xiàn)囊腫與大網(wǎng)膜明顯粘連,原開窗范圍約2 cm并與腹壁粘連緊密。穿刺發(fā)現(xiàn)囊液為較濃黃綠色液體,呈膽汁狀,估計(jì)與囊腫相通的膽管較粗;囊腫適宜開窗處主要位于膈面,估計(jì)術(shù)后易粘連并快速封閉窗口而致復(fù)發(fā),遂決定放棄再開窗引流,在囊腫低位改行囊腫空腸R-Y吻合,吻合口約2.5 cm。術(shù)后1周患者再現(xiàn)腹脹,復(fù)查B超,發(fā)現(xiàn)囊腫幾乎恢復(fù)原狀,估計(jì)為吻合口水腫所致。留院觀察1周后腹脹緩解,再查B超,顯示囊腫明顯縮小,囊液幾無殘留。1年后來院復(fù)診,囊腫未見復(fù)發(fā)。

術(shù)中行膽總管引流3例。例1約20 cm巨大囊腫先行腹腔鏡大范圍開窗后發(fā)現(xiàn)囊壁上明顯有膽汁流出,膽漏明顯,遂轉(zhuǎn)開腹。仔細(xì)探查發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)有兩處明顯膽漏,與膽管相通,膽管口約2 mm,行縫扎后一處膽漏停止,另一處反復(fù)縫扎效果不理想,使用蛋白膠等封堵亦無明顯效果,鑒于囊腫已大范圍開窗,無法再行囊腫空腸R-Y吻合,遂決定行膽總管T管引流并于囊腫內(nèi)置引流管及大網(wǎng)膜填塞,術(shù)后雖仍有膽汁引出,但量不大,后順利恢復(fù)。例2為多發(fā)囊腫伴膽囊結(jié)石,CT示近膈頂部囊腫(約8 cm)內(nèi)囊液密度高于其他囊腫,疑囊腫伴感染,估計(jì)腹腔鏡開窗治療困難,加之伴發(fā)膽囊結(jié)石,遂行開腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈頂部囊腫內(nèi)囊液呈膿性,開窗吸盡膿液后有膽汁流出,探查見有小膽管相通,反復(fù)縫扎后仍有少許膽汁流出。膽囊切除后發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗,故經(jīng)膽囊管置管至膽總管引流,同時(shí)囊腔內(nèi)仍置管并用大網(wǎng)膜填塞,術(shù)后恢復(fù)順利。例3經(jīng)腹腔鏡開窗術(shù)后出現(xiàn)較多量膽汁流出(500～600 mL/d),因患者早年曾行畢二式手術(shù),無法行ENBD引流膽總管膽汁,遂于術(shù)后1周再次開腹行囊腫置管加大網(wǎng)膜填塞、膽總管T管引流術(shù),術(shù)后順利恢復(fù)。

術(shù)后ENBD 2例,均為腹腔鏡開窗后引流管出現(xiàn)較多量膽汁(400～600 mL),且觀察1周左右膽汁未見明顯減少,遂行ENBD引流,后患者均順利恢復(fù)。

另3例系腹腔鏡開窗術(shù)后引流管出現(xiàn)膽汁但量不大(平均約100 mL),觀察1周引流量逐漸減少,CT或B超均未見殘留囊腔及腹腔內(nèi)積液,臨床上也無感染跡象,均于術(shù)后10多天拔出引流管,順利恢復(fù)。

2 討論

肝囊腫以先天性肝囊腫多見[4],可發(fā)生在任何年齡,是常見的肝臟良性占位。其發(fā)病機(jī)制為胚胎發(fā)育期肝內(nèi)局部膽管或淋巴管上皮增生阻塞導(dǎo)致管腔分泌物潴留所致。一般來說,肝囊腫發(fā)展緩慢,多無癥狀,但囊腫逐漸增大后壓迫肝組織及鄰近臟器可出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀,故認(rèn)為囊腫超過5 cm就應(yīng)積極處理(年齡大者除外)。傳統(tǒng)的治療方法是開腹行囊腫開窗引流或超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)[5],但前者對(duì)患者創(chuàng)傷較大,后者只起暫時(shí)緩解臨床癥狀作用[6-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步,現(xiàn)在肝囊腫的外科處理多以腹腔鏡手術(shù)為主[8],操作的主要方式仍是囊腫開窗術(shù),特殊情況下可行開腹囊腫開窗或囊腫完整切除。

肝囊腫外科處理并發(fā)癥之一為膽漏,除切除囊壁時(shí)縫扎不牢導(dǎo)致囊壁膽管漏膽或完整切除后肝斷面漏膽外,比較常見的是囊腫與膽管相通導(dǎo)致的膽漏。這類并發(fā)癥的發(fā)生或因術(shù)中膽漏不明顯或術(shù)者防范意識(shí)不強(qiáng),可給患者恢復(fù)帶來困擾。對(duì)于這類情況的處理,結(jié)合本文病例,筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下方面:(1)建議囊腫開窗前先行穿刺,判斷囊腫是否與膽管相通。(2)所有囊腫開窗后均建議用大網(wǎng)膜填塞[9],既可起到吸收囊液、與創(chuàng)面組織粘連并預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)作用,一旦有膽汁流出也有利于及時(shí)形成竇道以利于恢復(fù)。(3)對(duì)于伴發(fā)膽漏的巨大肝囊腫若穿刺發(fā)現(xiàn)囊液有明顯膽汁樣改變,說明可能與囊腫相通的膽管較粗,如囊腫主要位于膈面,估計(jì)開窗后較易因與膈肌粘連而快速封閉窗口并復(fù)發(fā),建議行囊腫空腸R-Y吻合術(shù)。(4)對(duì)于穿刺時(shí)囊液中膽汁不濃但開窗后發(fā)現(xiàn)囊腔內(nèi)明顯有膽管相通且膽漏處理不理想、同時(shí)已大范圍開窗而無法行囊腫空腸吻合術(shù)者,可同時(shí)行膽總管T管引流,以減輕膽管內(nèi)壓力。(5)部分與膽管相通囊腫術(shù)中并無明顯膽汁流出,但術(shù)后卻引流出膽汁,量小者繼續(xù)觀察,多可自行愈合(均應(yīng)進(jìn)行大網(wǎng)膜填塞),但對(duì)量較大且觀察1周左右膽汁未見明顯減少者,首選ENBD引流膽總管膽汁,降低膽道內(nèi)壓力,以利于殘留囊腔封閉并形成竇道;對(duì)于無法行ENBD者,應(yīng)及時(shí)開腹行T管引流。