譚虹虹，陳英，李亭秀，江錦芳，李玲，茅傳蘭，農琪莉

廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，南寧 530000

乳腺癌（breast cancer，BC）是女性較為常見的一種疾病，全球每年約有140萬女性被確診為乳腺癌，且其發(fā)病率以每年7%～20%的速度遞增[1-2]。中國每年乳腺癌新發(fā)病例約有28萬，其中在14～54歲的女性腫瘤人群中，乳腺癌是導致患者死亡的重要原因；近年來，乳腺癌的發(fā)病呈年輕化趨勢，嚴重威脅了女性的健康與生命安全[3-4]。目前，臨床治療乳腺癌的常用方式為外科手術聯(lián)合術后化療，雖然乳腺癌切除術后患者的生存率得到一定程度提高，但術后患者常因第二性征改變、自我形象紊亂、手術創(chuàng)傷及放化療引起的不良反應等因素造成較為嚴重的生理與心理應激反應，給患者的疾病轉歸和生活質量帶來了不利影響[5-6]。自我效能是指個體可以執(zhí)行某一行為且達到預期效果的自信，其水平高低能夠反映患者的恢復狀態(tài)與能動性[7-8]。健康促進模式是由Pender提出的較新理念，基于健康行為原因采取積極的促進健康的行動，在臨床工作中，根據(jù)對患者的充分評估而制訂的具有針對性的干預措施，為患者提供了更加全面的護理服務[9-10]。本研究探討了健康促進模式對乳腺癌術后患者心理應激狀態(tài)與自我效能的影響，以期提高乳腺癌術后患者的生活質量，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年3月廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的乳腺癌術后患者120例。納入標準：①符合乳腺癌的相關診斷標準，并通過病理學檢查確診為乳腺癌；②年齡≥18歲；③術后病情較穩(wěn)定，且預期生存期≥6個月；④具有一定的文化水平，能正確表達自身意愿。排除標準：①合并心肝腎功能嚴重不全及其他惡性腫瘤或無法控制的疾病者；②對病情診斷不明確者；③乳腺癌復發(fā)者；④有遠處轉移或器官衰竭的乳腺癌危重患者；⑤有神經系統(tǒng)疾病史、閱讀或表達障礙等無法配合研究者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組60例。兩組患者的年齡、臨床分期、受教育程度、婚姻狀況、手術方式等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者術后給予常規(guī)護理干預，如飲食指導、病情監(jiān)測、健康教育、心理護理、并發(fā)癥護理、出院指導及功能訓練等。

表1 觀察組和對照組患者的基線特征

觀察組患者術后在對照組常規(guī)護理干預的基礎上給予以健康促進模式為指導的健康教育方案[11]，具體干預方法：①準備階段，在乳腺癌患者住院期間，由經過專業(yè)培訓與考核的護理人員根據(jù)健康促進模式對患者進行全面評估，了解患者的心理狀態(tài)及對自身病情的認知情況，明確患者存在的具體問題，分析其產生不良健康行為的原因，從而制訂具有針對性的健康促進教育方案。護理人員與患者溝通交流時要注意建立良好的護患關系，采用通俗易懂的語言耐心與患者面談，鼓勵患者說出內心的感受，掌握患者的心理應激狀態(tài)，講解可能出現(xiàn)的不良反應以及緩解方法，緩解患者的負性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在床邊給予患者個性化指導，建立互助團隊，每周進行2次健康課堂，并邀請心理醫(yī)師進行講座，進行集體輔導。②康復訓練，因手術造成患者上肢出現(xiàn)一定程度的障礙，護理人員可指導患者學習上肢鍛煉操，講解運動強度以及注意事項，進行適當?shù)募绮?、指部、肘部以及腕部活動，每?次，每次5～10 min。根據(jù)患者的恢復情況逐漸增加運動量與運動次數(shù)，如進行上臂舉起、曲肘、肩關節(jié)爬墻、摸耳、梳頭過頭頂?shù)然顒印Ｐg后15天后，可進行健側上肢從后背拉患側上肢手臂，患側上肢伸直、抬高、外展等運動，并開始提拉、抬舉物品等負重訓練，同時指導患者進行適當?shù)挠醒踹\動，如爬樓梯、散步與慢跑等，同時注意防止傷口裂開或感染，睡前3 h不宜進行運動，以免影響患者睡眠。③健康教育，在患者出院時再次調查患者對疾病的認知情況以及患者的心理狀態(tài)等，從而評估健康教育的前期效果，并詳細登記患者的資料，建立出院聯(lián)系卡。向患者耐心講解復查的重要性以及可能出現(xiàn)的各項問題，糾正患者的錯誤健康行為。在患者出院后，第1～2個月每周進行1次電話隨訪，第3個月開始每2周進行1次隨訪，隨訪時間為3個月。隨訪內容主要包括及時解答患者的問題、指導患者活動與康復訓練、鼓勵患者、為患者之間的交流溝通搭建橋梁、積極動員家屬幫助患者恢復、鼓勵患者積極回歸社會，并根據(jù)患者實際情況適當調整健康教育方案。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并比較兩組患者干預前后的健康促進行為、自我效能、心理應激狀態(tài)及生活質量。

采用健康促進生活方式量表（health promiting lifestyle profile，HPLP）[12]對兩組患者干預前和干預3個月后的健康促進行為進行評價，該量表包含壓力應對、自我實現(xiàn)、營養(yǎng)支持、健康責任、人際支持及運動行為6個維度，共40個條目；量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.63～0.81，分半信度為 0.64～0.78，具有較高的信度。采用4級評分制對各條目進行評分，量表總分為各維度評分之和，總分越高表示患者的健康行為越好。

采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）[13]對兩組患者干預前和干預1、3個月后的自我效能水平進行評價，該量表由Schwarzer等編制完成，共包含10個條目；量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.83，具有較高的信度；采用Likert 4級評分制對各條目進行評分，每個條目分為1～4分，1分為“完全不”，4分為“完全是”；量表總分為各維度評分之和，總分越高表示患者的自我效能越好。

采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[14]對兩組患者干預前和干預3個月后的心理應激狀態(tài)進行評價。兩個量表均包含20個條目，采用4級評分制對各條目進行評分，SDS量表評分為53～62分時為輕度抑郁，63～72分時為中度抑郁，＞72分為重度抑郁；SAS評分為50～59分時為輕度焦慮，60～69分時為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。SDS和SAS量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.82與0.83，均具有較好的信度。

采用乳腺癌患者生命質量測定量表（functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）[15]對兩組患者干預前和干預3個月后的生活質量進行評價。該量表由美國芝加哥醫(yī)學中心制定，包含生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況及附加關注狀況5個維度，共36個條目；量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.88，具有較好的信度。采用5級評分制對各條目進行評分，量表總分為各維度評分之和，分數(shù)越高表示患者的生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 健康促進行為評分的比較

觀察組患者干預前后HPLP各維度評分及總評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者干預后的HPLP各維度評分及總評分均較本組干預前增加。（表2）

表2 兩組患者干預前后HPLP評分差值的比較（±s）

表2 兩組患者干預前后HPLP評分差值的比較（±s）

注：表中數(shù)據(jù)為干預后HPLP各維度評分-干預前HPLP各維度評分；*與對照組比較，P＜0.01

維度健康責任運動行為營養(yǎng)支持人際支持壓力應對自我實現(xiàn)總評分觀察組（n=60）對照組（n=60）8.86±3.12*8.71±3.36*12.52±3.17*9.90±3.57*12.13±3.30*3.71±3.66*55.83±5.75*5.34±2.95 4.92±3.24 7.69±2.86 6.78±3.44 9.28±3.25 1.35±3.29 35.36±4.50

2.2 自我效能評分的比較

干預前，兩組患者的GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預1個月和干預3個月后，觀察組患者的GSES評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.387、7.573，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者干預前后的GSES評分（±s）

表3 兩組患者干預前后的GSES評分（±s）

時間干預前干預1個月干預3個月觀察組（n=60） 對照組（n=60）2.17±0.75 2.83±0.80 3.67±0.62 2.20±0.81 2.49±0.76 2.84±0.58

2.3 心理應激狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預3個月后，觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者干預前后SAS、SDS評分的比較（±s）

表4 兩組患者干預前后SAS、SDS評分的比較（±s）

注：*與對照組干預3個月后比較，P＜0.05

量表SAS對照組（n=60）時間干預前干預3個月干預前干預3個月觀察組（n=60）56.24±6.37 56.17±6.26 43.39±5.90 SDS 35.52±5.81*59.68±7.11 59.53±7.04 34.68±5.57*44.73±5.33

2.4 生活質量評分的比較

干預前，兩組患者FACT-B中各維度評分和總評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者FACT-B中各維度評分和總評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者干預前后FACT-B評分的比較（±s）

表5 兩組患者干預前后FACT-B評分的比較（±s）

注：*與對照組干預3個月后比較，P＜0.05

維度生理狀況社會/家庭狀況情感狀況功能狀況附加關注狀況總評分時間干預前干預3個月干預前干預3個月干預前干預3個月干預前干預3個月干預前干預3個月干預前干預3個月觀察組（n=60）17.36±4.6717.28±4.75 23.11±4.36*20.28±4.49 16.59±4.8116.73±4.90 22.74±4.28*19.69±4.55 14.57±3.9614.66±4.09 20.42±5.13*17.50±4.85 12.22±4.4512.51±4.63 19.31±4.39*16.84±4.40 16.34±5.1416.56±5.08 21.09±5.46*18.43±5.31 77.08±12.8577.74±13.21 106.67±15.72*92.74±14.69對照組（n=60）

3 討論

乳腺癌是中國女性常見的一種疾病，約占女性全部惡性腫瘤的10%；目前，中國乳腺癌的發(fā)病率已高于世界平均水平，且呈逐年升高趨勢[16]。手術是臨床治療乳腺癌的常用手段，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，乳腺癌患者的術后生存率不斷提高，但是受腫瘤本身、手術造成的創(chuàng)傷、女性第二性征的破壞等，乳腺癌患者術后常發(fā)生嚴重的身體應激反應；另外，對疾病的恐懼與焦慮、對疾病復發(fā)的擔心、化療產生的不適等因素也一定程度加重了患者的心理應激反應，嚴重影響了患者的心理狀態(tài)，同時對患者的術后恢復和生活質量也造成了嚴重影響[17]。因此，如何改善乳腺癌術后患者的心理應激反應，對乳腺癌術后患者至關重要。

已有研究顯示，延續(xù)性護理服務、肌肉放松康復訓練、聚焦解決模式及貝克認知療法等護理干預方法雖然可以有效改善乳腺癌術后患者的心理應激反應及生活質量，但卻忽視了患者的自我效能與自身潛能[18-22]。自我效能是人們對完成某個目標行為能力的自信，也是個體對自己行為能力的認知。不同的自我效能水平在疾病治療中發(fā)揮著不同的作用，通常情況下，患者的自我效能水平越高，正性行為越多，效果則越明顯，越有利于患者維持積極、正面的心態(tài)，進而有效改善患者的預后，促進患者康復[23]。相關研究表明，乳腺癌術后患者的自我效能水平往往較低，部分患者會產生絕望、抑郁等負性情緒，從而選擇消極的應對方式，甚至放棄治療[24]。因此，如何有效提高乳腺癌術后患者的自我效能，重建患者治療的信心尤為重要。

健康促進模式是一種新型的護理模式，建立在認知理論的基礎上，通過全面評估患者的身心狀況，進行具有針對性的認知教育，改變患者的行為能力，建立正確的健康理念與生活行為，幫助患者深入了解乳腺癌相關知識，進而克服不良情緒，提高治療信心[25]。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者的HPLP評分、GSES各維度評分及總評分均高于對照組（P＜0.05），其可能原因為基于健康促進模式的健康教育可以使乳腺癌術后患者認識到自身的不健康行為，幫助患者更好地理解疾病，改善患者的不良生活方式，進而提高患者的自我效能水平。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預3個月后，觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，F(xiàn)ACT-B量表中各維度評分和總評分均高于對照組（P＜0.05），提示健康促進模式可以有效改善乳腺癌術后患者的心理應激水平，緩解患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者的生活質量。

綜上所述，基于健康促進模式的健康教育可以使乳腺癌術后患者正確認知到自身行為，養(yǎng)成健康行為生活方式，從而改善患者的自我效能水平及生活質量，有助于患者的術后康復。