李麗娟，張秋菊，樊素珍

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2婦瘤科，鄭州 450052

宮頸癌是臨床上較為常見的腫瘤，其發(fā)病率在中年女性人群中較高，近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活方式和飲食習(xí)慣發(fā)生了較大改變，宮頸癌的發(fā)病率也在逐年升高，且趨于年輕化[1-2]。宮頸癌及癌前病變患者的無特異性臨床癥狀和陰道感染、月經(jīng)異常等相似，易發(fā)生漏診或誤診現(xiàn)象，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變并給予治療，患者五年生存率達(dá)90%。目前研究認(rèn)為人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染會(huì)導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生，其中高危型人乳頭狀瘤病毒（high risk human papilloma virus，HR-HPV）感染和宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)，因此在宮頸癌篩查中監(jiān)測(cè)患者HRHPV具有重要意義[3-4]。薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（thinprep cytologic test，TCT）為直觀檢測(cè)方法，顯微鏡下能夠直觀顯示發(fā)生癌變的宮頸細(xì)胞，若取樣準(zhǔn)確則篩查結(jié)果也較為準(zhǔn)確。因此，本研究探討TCT聯(lián)合HR-HPV檢測(cè)在宮頸癌及癌前病變?cè)缙诤Y查中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年12月至2017年12月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院進(jìn)行宮頸病變篩查的女性，就診原因包含陰道感染、白帶異常、外陰瘙癢及常規(guī)體檢等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無盆腔放療史；②未進(jìn)行子宮切除或?qū)m頸錐切術(shù)治療；③無宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）史及細(xì)胞學(xué)檢測(cè)異常；④已婚女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)宮頸癌相關(guān)臨床癥狀，如接觸性出血等；②合并其他惡性腫瘤；③處女膜完好無法進(jìn)行取樣者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入434例女性，年齡23～60歲，平均年齡為（46.18±6.29）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對(duì)象及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)方法

所有研究對(duì)象均進(jìn)行TCT和HR-HPV檢測(cè)。受檢者72 h內(nèi)禁止性生活、陰道沖洗及陰道內(nèi)用藥。正在月經(jīng)期的女性應(yīng)該在月經(jīng)結(jié)束后72 h再進(jìn)行檢查，檢查前24 h內(nèi)無性行為。采用窺陰器暴露宮頸，將宮頸及宮頸周圍黏液擦拭干凈。

TCT檢測(cè)：檢查者將宮頸表層黏液擦去，將液基細(xì)胞采集專用毛刷置入宮頸內(nèi)，于宮頸口1 cm位置順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈，立即放入細(xì)胞保存液中漂洗。應(yīng)用新柏氏全自動(dòng)細(xì)胞制片機(jī)制片，使用Prep2000系統(tǒng)行涂片染色，TCT制片后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行閱片。細(xì)胞學(xué)異常診斷包括[5]，意義不明確的宮頸不典型鱗狀細(xì)胞、不能排除高級(jí)別上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞、高級(jí)別鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變、低級(jí)別鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變、非典型腺細(xì)胞等。TCT檢查結(jié)果為未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞則判定為陰性，其余均判定為陽性。

HR-HPV檢測(cè)：采用美國(guó)Digene公司第2代雜交捕獲試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，將取樣器置入宮頸口1.0～1.5 cm，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)3～5圈后置入專用試管中，進(jìn)行細(xì)胞裂解、捕獲、雜交與檢測(cè)等，可檢測(cè)出13種HR-HPV。

TCT檢測(cè)陽性和（或）HR-HPV檢測(cè)陽性者均進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢組織病理學(xué)檢查，陰道鏡下對(duì)宮頸可疑病變區(qū)域進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)或多點(diǎn)活檢，診斷結(jié)果分為宮頸癌、CIN 1～3級(jí)和正常。病理檢查結(jié)果為宮頸癌或CIN判定為陽性，TCT檢測(cè)和HR-HPV檢測(cè)均為陰性或病理檢查正常判定為陰性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析TCT、HRHPV單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸癌及癌前病變的診斷價(jià)值。靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)（/真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)（/真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT、HR-HPV 單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸癌及癌前病變的診斷價(jià)值

TCT檢測(cè)宮頸癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為63.41%（52/82）、94.89%（334/352）、74.29%（52/70）、91.76%（334/364）；HR-HPV檢測(cè)宮頸癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為82.93%（68/82）、93.18%（328/352）、73.91%（68/92）、95.91%（328/342）。TCT和HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)宮頸癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.46%（75/82）、98.86%（348/352）、94.94%（75/79）、98.03%（348/355）。（表1、表2）

2.2 TCT與HR-HPV陽性率的比較

病理檢測(cè)結(jié)果顯示，宮頸癌18例（宮頸癌組）、CIN1級(jí)25例（CIN1組）、CIN2級(jí)22例（CIN2組）、CIN3級(jí)為17例（CIN3組），正常352例（正常組）。宮頸癌組、CIN1組、CIN2組、CIN3組患者及正常組受試者的TCT陽性率和HR-HPV陽性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。宮頸癌組、CIN1組、CIN2組、CIN3組患者的TCT陽性率和HRHPV陽性率均高于正常組受試者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；宮頸癌組、CIN3組、CIN2組患者的HR-HPV陽性率均高于TCT陽性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表1 TCT、HR-HPV單獨(dú)檢測(cè)宮頸癌及癌前病變的結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

表2 TCT和HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)宮頸癌及癌前病變的結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

表3 不同病理診斷結(jié)果受檢者TCT和HR-HPV陽性率的比較[n（%）]

3 討論

臨床上，宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期過程，早期篩查可以降低宮頸癌的發(fā)生率與病死率。目前對(duì)宮頸癌的篩查主要采用TCT檢測(cè)，相對(duì)于巴氏涂片，TCT檢測(cè)提高了檢測(cè)靈敏度與涂片滿意度。巴氏涂片假陰性率較高，主要是涂片時(shí)無法去除其他細(xì)胞與雜質(zhì)，如白細(xì)胞、紅細(xì)胞及黏液等遮蓋了病變細(xì)胞，影響醫(yī)務(wù)工作人員正確判斷[6-8]。但當(dāng)宮頸組織在刮取范圍外或病灶局限而無法獲取異常細(xì)胞時(shí)，TCT檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)假陰性；而制片中不同因素導(dǎo)致細(xì)胞損傷，也會(huì)引發(fā)假陽性[9-12]。本研究結(jié)果顯示，TCT檢測(cè)宮頸癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為63.41%、94.89%、74.29%、91.76%。研究顯示，HR-HPV檢測(cè)為病因檢測(cè)，HR-HPV陽性者發(fā)生CIN與宮頸癌概率是HR-HPV陰性者的20倍以上，HR-HPV可以篩選出宮頸癌或CIN患者[13-14]。本研究結(jié)果顯示，HR-HPV檢測(cè)宮頸癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為82.93%、93.18%、73.91%、95.91%。表明TCT與HR-HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌與癌前病變檢查有著重要意義；而TCT和HR-HPV聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.46%、98.86%、94.94%、98.03%，表明聯(lián)合檢測(cè)臨床價(jià)值更高。

病理檢測(cè)結(jié)果顯示，宮頸癌18例（宮頸癌組）、CIN1級(jí)25例（CIN1組）、CIN2級(jí)22例（CIN2組）、CIN3級(jí)為17例（CIN3組），正常352例（正常組）。TCT與HR-HPV陽性率的比較，宮頸癌組、CIN1組、CIN2組、CIN3組患者的TCT陽性率和HRHPV陽性率均高于正常組受試者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；宮頸癌組、CIN3組、CIN2組患者的HR-HPV陽性率均高于TCT陽性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明HR-HPV在宮頸癌、CIN3級(jí)、CIN2級(jí)患者中的陽性率較高，并且HRHPV聯(lián)合TCT檢測(cè)可以更好地篩查高危群體，進(jìn)行早治療，提高患者預(yù)后。對(duì)于HR-HPV與TCT檢測(cè)均為陰性者，可3年后再進(jìn)行復(fù)查；TCT為陰性而HR-HPV為陽性者或HR-HPV陰性但TCT為陽性者，進(jìn)行病理組織檢測(cè)排除后，仍需要每6～12個(gè)月定期復(fù)查[15-16]。

綜上所述，HR-HPV聯(lián)合TCT對(duì)宮頸癌及癌前病變的診斷價(jià)值高于單獨(dú)檢測(cè)，HR-HPV在宮頸癌及CIN2、3級(jí)患者中的陽性率較高。