孟萌，魏佳麗，潘紅，孫彬

（濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院，山東 濰坊 262500）

經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention,PCI）治療是目前治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）的有效手段[1]。但實踐發(fā)現(xiàn)，部分患者在接受PCI 治療后發(fā)生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）而影響預后[2-3]。 研究表明，PCI 治療過程中引發(fā)炎癥反應是加重損傷及影響患者預后的重要因素[4]。多項研究表明，高遷移率族蛋白B1（high mobility group box-1 protein,HMGB1）和可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體樣轉(zhuǎn)錄因子-1（soluble triggering receptors expressed on myeloid cellslike transcript 1,sTLT-1）參與調(diào)控機體炎癥反應過程[5-7]。本研究擬分析AMI 患者接受PCI 治療后血清HMGB1 和sTLT-1 水平變化及在評估預后中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2017年6月在濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院心內(nèi)科因AMI 行PCI 治療的 241例患者。其中，男性149例，女性92例；平均年齡（58.52±10.64）歲；心肌梗死部位：前壁111例，后壁24例，右壁26例，側壁21例，下壁59例；Killip心功能分級：Ⅰ級67例，Ⅱ級90例，Ⅲ級55例，Ⅳ級29例；慢性病史：高血壓101例，糖尿病59例，高脂血癥78例；煙酒嗜好：吸煙98例，飲酒121例。63例（26.14%）患者住院及出院后12 個月發(fā)生MACE（MACE 組），178例（73.86%）患者未發(fā)生MACE（非MACE 組）。納入標準：①AMI 診斷標準符合2011年《急性心肌梗死診斷和治療指南》[8]；②胸痛時間＜12 h；③年齡＜75 歲；④無PCI 治療禁忌證，對阿司匹林等相關藥物無禁忌。排除標準：①陳舊性心肌梗死，既往接受過PCI 治療或行冠狀動脈搭橋治療、心房顫動或束支傳導阻滯；②心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙，合并急慢性感染、惡性腫瘤及自身免疫性疾病或過敏性疾??；③病例資料不詳及行PCI 治療后失訪。本研究通過本院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集研究對象性別、年齡、收縮壓、舒張壓、煙酒嗜好、體重指數(shù)、慢性病史、入院Killip 心功能分級及Gensini 評分等一般資料，以及空腹血糖（fasting plasma glucose,FBG）、血脂相關指標[甘油三酯（Triglyceride,TG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）]等生物化學指標。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA） 所有患者行PCI 治療后次日抽取晨起空腹靜脈血6 ml，常規(guī)離心留取血清；利用ELISA 法檢測血清HMGB1、sTLT-1 水平。HMGB1 檢測試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，sTLT-1 檢測試劑盒購自上海拜沃生物科技有限公司，所有操作在標準實驗室按試劑盒說明書完成。

1.2.3 病例隨訪 以發(fā)生MACE 作為終點事件，記錄患者接受PCI 治療后12 個月內(nèi)MACE 發(fā)生情況，以及從出院到發(fā)生MACE 的時間。出院后隨訪形式包括門診、電話隨訪及患者再次入院相關信息。MACE包括心源性死亡、嚴重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄或血栓形成及腦卒中。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC 曲線，影響因素的分析采用Cox 比例風險模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、脈搏、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、白細胞計數(shù)、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血肌酐、左室射血分數(shù)、Killip 心功能分級及罪犯血管為左前降支比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者病變支數(shù)比例比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MACE 組患者3 支病變數(shù)比例高于非MACE 組。兩組患者Gensini 評分比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義；MACE 組患者Gensini 評分高于非MACE 組（P＜0.05）。兩組患者血清HMGB1、sTLT-1水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MACE 組 患 者 血 清HMGB1、sTLT-1 水 平 高 于 非MACE 組。見表1。

2.2 AMI 患者血清HMGB1、sTLT-1 水平預測MACE 的價值

血清HMGB1 水平預測MACE 發(fā)生的ROC 曲線顯示，當血清HMGB1 為64.73 pg/ml 時，曲線下面積為0.868（95% CI：0.820，0.916），敏感性為0.873（95% CI：0.768，0.937），特異性為0.758（95% CI：0.698，0.811）；血清sTLT-1 水平預測MACE 發(fā)生的ROC 曲線顯示，當血清sTLT-1 為620.84 pg/ml 時，曲線下面積為0.753（95% CI：0.683，0.823），敏感性0.810（95% CI：0.703，0.886），特異性為0.629（95% CI：0.570，0.685）；兩者聯(lián)合時，曲線下面積為0.895（95% CI：0.849，0.941），敏感性為0.873（95% CI：0.768，0.937），特異性為0.798（95% CI：0.738，0.848）。見圖1。

2.3 AMI 患者接受PCI 治療后影響MACE 發(fā)生的危險因素

以是否發(fā)生MACE 為因變量，以年齡、性別、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、脈搏、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史、白細胞計數(shù)、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血肌酐、左室射血分數(shù)、Killip 心功能分級、罪犯血管為左前降支、病變支數(shù)、Gensini 評分、HMGB1 及sTLT-1 水平為自變量，行逐步多因素Cox 回歸分析，引入水準0.05，剔除水準0.10。Cox 比例風險模型結果顯示，TG、Gensini 評分、HMGB1 及sTLT-1 水平是影響AMI 患者接受PCI 治療后發(fā)生MACE 的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 MACE 影響因素的Cox 比例風險模型參數(shù)

3 討論

AMI 病因多樣、發(fā)病機制復雜，患者冠狀動脈存在不同程度的粥樣硬化狹窄。一旦粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂時，血小板便可聚集于破裂斑塊表面而形成血栓，從而引發(fā)冠狀動脈堵塞、導致心肌急性缺血性壞死，是嚴重威脅人類生命健康的危重癥[9]。AMI 治療的關鍵在于盡早解除冠狀動脈梗塞、恢復心肌血液灌流。PCI 作為目前急診救治AMI 患者常用的手段，在解除冠狀動脈狹窄梗阻、恢復血液灌注方面得到臨床廣泛認可[10]。研究發(fā)現(xiàn)，PCI 治療過程中的機械操作、缺血-再灌注損傷及支架局部刺激等會引發(fā)炎癥反應，使治療后仍存在發(fā)生心血管事件的風險[11]。研究表明，AMI 患者在接受PCI 治療后中遠期仍可發(fā)生MACE 而影響患者預后[12]。有研究對102例行PCI 治療的急性ST 段抬高型心肌梗死患者隨訪6 個月發(fā)現(xiàn)，有16例患者發(fā)生MACE[13]。齊麗梅等[14]通過對首次患AMI 并行PCI 治療的655例患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，發(fā)病1年的患者發(fā)生MACE 總計317 次。本研究對241例AMI 患者行PCI 治療后的隨訪結果顯示，63例患者在住院及出院后12 個月內(nèi)發(fā)生MACE。在住院期間，發(fā)生支架內(nèi)血栓形成8例，心源性死亡17例；出院后12 個月，發(fā)生心源性死亡7例，嚴重心力衰竭 4例，再發(fā)心肌梗死7例，支架內(nèi)再狹窄或血栓形成16例，腦卒中4例。因此，AMI 患者行PCI 治療后其預后仍具有不確定性，積極探討用于PCI 治療后預后評估的可靠指標，對高危患者干預及改善預后具有重要意義。

本研究結果顯示，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、脈搏、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、白細胞計數(shù)、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血肌酐、左室射血分數(shù)、Killip 心功能分級及罪犯血管為左前降支比較無差異，MACE組患者3 支病變數(shù)比例高于非MACE 組，而Gensini評分高于非MACE 組，說明MACE 的發(fā)生與冠狀動脈病變嚴重程度有關，與PRASAD 等[15]結論一致。HMGB1 作為一種高度保守的核蛋白，存在于單核巨噬細胞內(nèi)，在促進炎癥反應中發(fā)揮重要作用[16]。有研究指出，HMGB1 與動脈粥樣硬化斑塊形成及穩(wěn)定性密切相關[17]。sTLT-1 作為血小板被激活后裂解而成的可溶性片段，在機體發(fā)生氧化炎癥反應時大量產(chǎn)生，并可促進血小板黏附內(nèi)皮細胞，在促進動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用[18]。本研究結果顯示，MACE 組患者HMGB1、sTLT-1 水平高于非MACE 組，說明HMGB1和sTLT-1 可能與MACE 發(fā)生有關。ROC 曲線顯示，血清HMGB1 和sTLT-1 水平在預測MACE 發(fā)生時，具有較好的敏感性和特異性；兩者聯(lián)合時，則特異性進一步提高，提示AMI 患者聯(lián)合檢測血清HMGB1、sTLT-1 水平可提高AMI 患者接受PCI 治療后預后的診斷價值，可作為預測預后的指標。Cox 比例風險模型結果顯示，TG、Gensini 評分、HMGB1 及sTLT-1水平是影響AMI 患者接受PCI 治療后發(fā)生MACE 的危險因素，進一步說明血清HMGB1、sTLT-1 水平是AMI 患者接受PCI 治療后發(fā)生MACE 的影響因子。

綜上所述，AMI 患者接受PCI 治療后12 個月內(nèi)MACE 的發(fā)生與血清HMGB1、sTLT-1 水平有關。是HMGB1、sTLT-1 水平患者預后的危險因素，可作為患者遠期預后的的預測指標。由于本研究是單中心研究，且樣本量有限，下一步尚需開展多中心、大樣本及前瞻性研究以驗證本研究結論。