王秀日，呂志武，吳建維，郭玉慶，付婭，胡翔，屈衛(wèi)翔

（1.南方醫(yī)科大學 第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安 醫(yī)院，廣東 深圳 518101；3.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳518108）

近年來，超聲內鏡引導下膽囊穿刺引流術應用于有手術禁忌證的急性膽囊炎、膽管炎、膽囊積液、惡性膽道梗阻及內鏡下逆行胰膽管造影術后未能解除膽道梗阻的緊急膽道引流[1-2]。本實驗以小型豬為模型，行超聲內鏡引導下經胃竇和十二指腸球部膽囊穿刺引流術，對2 種入路的操作難度、手術效果、術后并發(fā)癥及后續(xù)膽汁對胃黏膜影響等方面進行比較，為臨床行超聲內鏡引導下膽囊穿刺引流術的入路選擇提供動物模型基礎及實驗數據。

1 材料與方法

1.1 材料

實驗豬8 頭，將其分為經胃竇組和經十二指腸球部組，每組4 頭。雌雄不限，重量40 ～50 kg，由廣州市番禺區(qū)番山創(chuàng)業(yè)中心奧林巴斯實驗中心提供。超聲內鏡（EU-ME2-GF-UCT260，日本Olympus 公司），超聲穿刺針（19 G，美國COOK 公司），雙蘑菇頭支架（1.4 cm，2.5 cm，南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司）（見圖1），導絲（0.035，美國Boston Scientific 公司），囊腫切開刀（10 F，美國COOK 公司），腹腔鏡（Endoeye II，日 本Olympus 公司），Trocar 套管針（5 mm，A5946；10 mm，Endoeye HD II，日本Olympus 公司）。

圖1 雙蘑菇頭支架

1.2 方法

1.2.1 操作步驟 8 頭實驗豬禁食24 h。術前肌內注射氯胺酮22 ～33 mg/kg，地西泮10.0 ml/kg。誘導麻醉成功后，耳旁靜脈安置靜脈通路，給予30.0 g/L 巴比妥鈉25.0 mg/kg 靜脈麻醉。行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，口部安裝口墊。

1.2.2 腹腔鏡檢查 常規(guī)腹部皮膚消毒鋪巾，于腹部正中處為氣腹針穿點建立氣腹，氣腹壓維持12 ～13 mmHg。置入直徑10 mm Trocar 為光源孔，右中腹插入5 mm Trocar 為主操作孔，左中腹置入5 mm Trocar 為輔操作孔。腹腔鏡鏡下全程觀察超聲內鏡操作過程，必要時行輔助治療。

1.2.3 超聲內鏡檢查 將超聲內鏡經口推進豬食管、循腔進鏡，進入胃或十二指腸后利用超聲模式掃查膽囊位置并尋找最佳穿刺點，即距離胃壁或十二指腸壁最近區(qū)域。利用多普勒功能避開穿刺區(qū)域內血管。在超聲內鏡引導下，穿刺針經胃壁或十二指腸壁刺破膽囊，回抽見黃色膽汁后用20 ml 鹽水注入膽囊內，反復、多次直至抽出膽汁為清亮液體。導絲留置在膽囊內，拔出穿刺針，用囊腫切開刀切開胃壁（或十二指腸壁）及膽囊壁。在超聲內鏡監(jiān)視下，將金屬全覆膜雙蘑菇頭支架遠端在膽囊內緩慢釋放，直至遠端支架完全展開，輕輕牽拉膽囊壁使其靠近胃壁（或十二指腸壁），的在超聲內鏡下觀察，再將近端支架完全展開。

1.2.4 腹腔鏡下觀察 腹腔鏡下觀察超聲內鏡引導下膽囊穿刺引流術經胃竇或十二指腸球部2 種入路的操作難易程度，操作后有無出血、膽汁泄漏等并發(fā)癥，并觀察吻合后膽囊形態(tài)改變。

1.2.5 術后觀察 術后禁食48 h 后正常喂養(yǎng)，于術后10 d 再次行腹腔鏡探查，觀察術后吻合口愈合情況、有無支架移位及周邊黏連情況。

1.2.6 組織學檢測 于術后第10 天腹腔鏡檢查后處死動物，選取胃的不同部位及膽囊胃吻合口處胃組織做組織學檢查。根據DIXON 等[3]病理評分標準評價膽汁反流胃黏膜炎癥反應程度：①胃小凹增生或延長扭曲；②固有層水腫；③血管擴張充血按程度分為正常、輕度、中度及重度，分別計分0、1、2 及3 分；④炎癥細胞浸潤程度評分以炎癥細胞缺乏或正常為 0 分，輕度為1 分，中度為2 分，炎癥細胞浸潤明顯為3 分。①、②、③及④之和為胃黏膜損傷積分。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組操作成功率及操作時間比較

兩組操作成功率為75%。未成功原因為遠端支架在膽囊內未能完全釋放及膽囊游離度大，遠端支架脫出膽囊。操作時間定義為超聲內鏡在最佳穿刺區(qū)域觀察到膽囊位置時開始，至遠端支架在消化道內釋放成功為止，具體操作過程見表1。經胃竇組與經十二指腸球部組操作時間分別為（21.67±2.08）和（26.67±1.53）min。兩組操作時間比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.354，P=0.028）；經胃竇組平均操作時間短于經十二指腸球部組。

表1 實驗操作結果及操作時間

2.2 兩組病理組織學評分比較

經胃竇組和經十二指腸球部組病理組織學評分分別為（8.33±0.58）和（6.33±0.58）分，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.243，P=0.013），經胃竇組病理組織學評分高于經十二指腸球部組。

2.3 腹腔鏡下術中及術后觀察結果

從腹腔鏡下觀察膽囊穿刺引流術操作過程中發(fā)現(xiàn)，1 只實驗豬膽囊解剖結構發(fā)生變異，十二指腸和膽囊間隔著肝左葉（見圖2）。經胃竇入路操作過程順利，經十二指腸入路操作過程中因充氣、打水后十二指腸活動幅度大，容易改變膽囊與十二指腸的相對位置而增加操作難度（見圖3）。內鏡操作過程中未見出血、膽汁泄漏等并發(fā)癥，術后雙蘑菇頭支架連接膽囊和胃（見圖4）。于術后10 d 行腹腔鏡探查，觀察膽囊胃吻合口處愈合良好（見圖5），大量網膜覆蓋吻合口，覆蓋處較牢固，未見腸黏連、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 膽囊胃吻合口處組織病理

膽囊胃吻合口病理切片可見小灶性胃黏膜組織，慢性輕度炎癥改變。黏膜下層可見少量漿細胞、淋巴組織增生，見淋巴濾泡形成，血管擴張充血；疑似膽囊壁，見大量中性粒細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤，并見散在多核巨細胞聚集。見圖6。

圖2 十二指腸與膽囊間隔著肝葉

圖3 超聲內鏡位于十二指腸內

圖4 雙蘑菇頭支架連接膽囊和胃

圖5 吻合術后第10 天支架植入處膽囊和胃壁黏連

圖6 膽囊胃吻合處病理切片 （HE 染色×400）

3 討論

急性膽囊炎是常見疾病。在美國，每年大約有30 萬患者行膽囊切除術[4]。對有嚴重并發(fā)癥膽囊炎患者，早期手術會增加手術相關并發(fā)癥和死亡率，而目前采用的腹腔鏡下膽囊穿刺引流術具有創(chuàng)傷小、恢復快、引流效果好、保留膽囊功能及術后復發(fā)率低等優(yōu) 點[5-6]。已有文獻報道驗證該術式[7-10]，其主要適用于無手術指征的急性膽囊炎、惡性膽道梗阻及內鏡下逆行胰膽管造影術后仍未能解除膽道梗阻的患者[11-12]。超聲內鏡引導下，穿刺針經胃壁或十二指腸壁刺破膽囊的操作難度、術后并發(fā)癥及患者住院時間等方面比較，目前相關文獻報道較少。本實驗以豬為模型，對2 種入路方式進行比較。每組4 只豬均有3 只完全成功，成功率均為75%。但從操作步驟上看，經胃竇方式更易接近成功。而術后病理提示，經十二指腸球部病理反應較經胃竇部輕。本實驗首次同時在腹腔鏡下實時觀察術中有無出血、術后近期有無膽汁滲漏等不良事件發(fā)生；同時也可觀察實驗失敗的原因，如本實驗中2 號豬因膽囊較小、無法穿刺，經腹腔鏡下穿刺膽囊注入鹽水、膽囊擴大后穿刺成功；3 號豬因遠端支架在膽囊內未能完全展開，在向胃腸道方向牽拉時支架脫出膽囊；4 號豬膽囊易移位，用腹腔鏡固定膽囊后，支架才能刺入膽囊。此外在操作過程中，發(fā)現(xiàn)6 號豬膽囊與肝臟位置發(fā)生變異，肝葉隔擋住膽囊，用腹腔鏡移開肝左葉，并通過腹腔鏡固定肝左葉暴露膽囊后模型復制成功。單純的超聲內鏡不能及時發(fā)現(xiàn)實驗失敗的原因，腹腔鏡的應用為快速積累內鏡操作經驗提供重要保障。此外，腹腔鏡在術后第10 天再次進入腹腔，觀察腹腔內吻合口的愈合情況、網膜覆蓋情況及有無支架移位的發(fā)生。

通過腹腔鏡觀察，筆者在豬實驗身上總結出如下經驗：①豬胃體積雖然較大，內鏡注氣時活動度小，但是十二指腸游離度大，注氣時容易發(fā)生腸彎曲而改變與膽囊的位置；超聲內鏡下難以探查到膽囊位置，操作過程中容易出現(xiàn)穿刺針、導絲脫出膽囊，操作難度增加。②并發(fā)癥方面，2 種方法相當。因胃蠕動速度比十二指腸快，會導致吻合口處的組織炎癥增生過快，不利于后期支架拔出[12]。但在本實驗中，筆者在術后第10 天拔出支架，并未遇到上述問題。

綜上所述，行超聲內鏡引導下膽囊穿刺引流術選擇穿刺點時，經十二指腸球部入路雖然操作難度增加，但是胃黏膜炎癥反應輕，食物反流進膽囊少，術后黏連輕；而經胃竇操作時間短，胃炎癥反應重，術后并發(fā)癥可能較十二指腸球部增多。超聲內鏡引導下經口膽囊穿刺引流術經胃竇穿刺與經十二指腸球部穿刺在操作成功率上大體相同。如能在十二指腸球部觀察到膽囊應盡量選擇經十二指腸球部穿刺，可減少術后胃黏膜炎癥反應。