王秀日，呂志武，吳建維，郭玉慶，付婭，胡翔，屈衛(wèi)翔

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安 醫(yī)院，廣東 深圳 518101；3.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳518108）

近年來，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)應(yīng)用于有手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎、膽管炎、膽囊積液、惡性膽道梗阻及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后未能解除膽道梗阻的緊急膽道引流[1-2]。本實(shí)驗(yàn)以小型豬為模型，行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃竇和十二指腸球部膽囊穿刺引流術(shù)，對2 種入路的操作難度、手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥及后續(xù)膽汁對胃黏膜影響等方面進(jìn)行比較，為臨床行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)的入路選擇提供動(dòng)物模型基礎(chǔ)及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

實(shí)驗(yàn)豬8 頭，將其分為經(jīng)胃竇組和經(jīng)十二指腸球部組，每組4 頭。雌雄不限，重量40 ～50 kg，由廣州市番禺區(qū)番山創(chuàng)業(yè)中心奧林巴斯實(shí)驗(yàn)中心提供。超聲內(nèi)鏡（EU-ME2-GF-UCT260，日本Olympus 公司），超聲穿刺針（19 G，美國COOK 公司），雙蘑菇頭支架（1.4 cm，2.5 cm，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司）（見圖1），導(dǎo)絲（0.035，美國Boston Scientific 公司），囊腫切開刀（10 F，美國COOK 公司），腹腔鏡（Endoeye II，日 本Olympus 公司），Trocar 套管針（5 mm，A5946；10 mm，Endoeye HD II，日本Olympus 公司）。

圖1 雙蘑菇頭支架

1.2 方法

1.2.1 操作步驟 8 頭實(shí)驗(yàn)豬禁食24 h。術(shù)前肌內(nèi)注射氯胺酮22 ～33 mg/kg，地西泮10.0 ml/kg。誘導(dǎo)麻醉成功后，耳旁靜脈安置靜脈通路，給予30.0 g/L 巴比妥鈉25.0 mg/kg 靜脈麻醉。行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，口部安裝口墊。

1.2.2 腹腔鏡檢查 常規(guī)腹部皮膚消毒鋪巾，于腹部正中處為氣腹針穿點(diǎn)建立氣腹，氣腹壓維持12 ～13 mmHg。置入直徑10 mm Trocar 為光源孔，右中腹插入5 mm Trocar 為主操作孔，左中腹置入5 mm Trocar 為輔操作孔。腹腔鏡鏡下全程觀察超聲內(nèi)鏡操作過程，必要時(shí)行輔助治療。

1.2.3 超聲內(nèi)鏡檢查 將超聲內(nèi)鏡經(jīng)口推進(jìn)豬食管、循腔進(jìn)鏡，進(jìn)入胃或十二指腸后利用超聲模式掃查膽囊位置并尋找最佳穿刺點(diǎn)，即距離胃壁或十二指腸壁最近區(qū)域。利用多普勒功能避開穿刺區(qū)域內(nèi)血管。在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，穿刺針經(jīng)胃壁或十二指腸壁刺破膽囊，回抽見黃色膽汁后用20 ml 鹽水注入膽囊內(nèi)，反復(fù)、多次直至抽出膽汁為清亮液體。導(dǎo)絲留置在膽囊內(nèi)，拔出穿刺針，用囊腫切開刀切開胃壁（或十二指腸壁）及膽囊壁。在超聲內(nèi)鏡監(jiān)視下，將金屬全覆膜雙蘑菇頭支架遠(yuǎn)端在膽囊內(nèi)緩慢釋放，直至遠(yuǎn)端支架完全展開，輕輕牽拉膽囊壁使其靠近胃壁（或十二指腸壁），的在超聲內(nèi)鏡下觀察，再將近端支架完全展開。

1.2.4 腹腔鏡下觀察 腹腔鏡下觀察超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)經(jīng)胃竇或十二指腸球部2 種入路的操作難易程度，操作后有無出血、膽汁泄漏等并發(fā)癥，并觀察吻合后膽囊形態(tài)改變。

1.2.5 術(shù)后觀察 術(shù)后禁食48 h 后正常喂養(yǎng)，于術(shù)后10 d 再次行腹腔鏡探查，觀察術(shù)后吻合口愈合情況、有無支架移位及周邊黏連情況。

1.2.6 組織學(xué)檢測 于術(shù)后第10 天腹腔鏡檢查后處死動(dòng)物，選取胃的不同部位及膽囊胃吻合口處胃組織做組織學(xué)檢查。根據(jù)DIXON 等[3]病理評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)膽汁反流胃黏膜炎癥反應(yīng)程度：①胃小凹增生或延長扭曲；②固有層水腫；③血管擴(kuò)張充血按程度分為正常、輕度、中度及重度，分別計(jì)分0、1、2 及3 分；④炎癥細(xì)胞浸潤程度評分以炎癥細(xì)胞缺乏或正常為 0 分，輕度為1 分，中度為2 分，炎癥細(xì)胞浸潤明顯為3 分。①、②、③及④之和為胃黏膜損傷積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組操作成功率及操作時(shí)間比較

兩組操作成功率為75%。未成功原因?yàn)檫h(yuǎn)端支架在膽囊內(nèi)未能完全釋放及膽囊游離度大，遠(yuǎn)端支架脫出膽囊。操作時(shí)間定義為超聲內(nèi)鏡在最佳穿刺區(qū)域觀察到膽囊位置時(shí)開始，至遠(yuǎn)端支架在消化道內(nèi)釋放成功為止，具體操作過程見表1。經(jīng)胃竇組與經(jīng)十二指腸球部組操作時(shí)間分別為（21.67±2.08）和（26.67±1.53）min。兩組操作時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.354，P=0.028）；經(jīng)胃竇組平均操作時(shí)間短于經(jīng)十二指腸球部組。

表1 實(shí)驗(yàn)操作結(jié)果及操作時(shí)間

2.2 兩組病理組織學(xué)評分比較

經(jīng)胃竇組和經(jīng)十二指腸球部組病理組織學(xué)評分分別為（8.33±0.58）和（6.33±0.58）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.243，P=0.013），經(jīng)胃竇組病理組織學(xué)評分高于經(jīng)十二指腸球部組。

2.3 腹腔鏡下術(shù)中及術(shù)后觀察結(jié)果

從腹腔鏡下觀察膽囊穿刺引流術(shù)操作過程中發(fā)現(xiàn)，1 只實(shí)驗(yàn)豬膽囊解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，十二指腸和膽囊間隔著肝左葉（見圖2）。經(jīng)胃竇入路操作過程順利，經(jīng)十二指腸入路操作過程中因充氣、打水后十二指腸活動(dòng)幅度大，容易改變膽囊與十二指腸的相對位置而增加操作難度（見圖3）。內(nèi)鏡操作過程中未見出血、膽汁泄漏等并發(fā)癥，術(shù)后雙蘑菇頭支架連接膽囊和胃（見圖4）。于術(shù)后10 d 行腹腔鏡探查，觀察膽囊胃吻合口處愈合良好（見圖5），大量網(wǎng)膜覆蓋吻合口，覆蓋處較牢固，未見腸黏連、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 膽囊胃吻合口處組織病理

膽囊胃吻合口病理切片可見小灶性胃黏膜組織，慢性輕度炎癥改變。黏膜下層可見少量漿細(xì)胞、淋巴組織增生，見淋巴濾泡形成，血管擴(kuò)張充血；疑似膽囊壁，見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，并見散在多核巨細(xì)胞聚集。見圖6。

圖2 十二指腸與膽囊間隔著肝葉

圖3 超聲內(nèi)鏡位于十二指腸內(nèi)

圖4 雙蘑菇頭支架連接膽囊和胃

圖5 吻合術(shù)后第10 天支架植入處膽囊和胃壁黏連

圖6 膽囊胃吻合處病理切片 （HE 染色×400）

3 討論

急性膽囊炎是常見疾病。在美國，每年大約有30 萬患者行膽囊切除術(shù)[4]。對有嚴(yán)重并發(fā)癥膽囊炎患者，早期手術(shù)會增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和死亡率，而目前采用的腹腔鏡下膽囊穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、引流效果好、保留膽囊功能及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu) 點(diǎn)[5-6]。已有文獻(xiàn)報(bào)道驗(yàn)證該術(shù)式[7-10]，其主要適用于無手術(shù)指征的急性膽囊炎、惡性膽道梗阻及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后仍未能解除膽道梗阻的患者[11-12]。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，穿刺針經(jīng)胃壁或十二指腸壁刺破膽囊的操作難度、術(shù)后并發(fā)癥及患者住院時(shí)間等方面比較，目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)以豬為模型，對2 種入路方式進(jìn)行比較。每組4 只豬均有3 只完全成功，成功率均為75%。但從操作步驟上看，經(jīng)胃竇方式更易接近成功。而術(shù)后病理提示，經(jīng)十二指腸球部病理反應(yīng)較經(jīng)胃竇部輕。本實(shí)驗(yàn)首次同時(shí)在腹腔鏡下實(shí)時(shí)觀察術(shù)中有無出血、術(shù)后近期有無膽汁滲漏等不良事件發(fā)生；同時(shí)也可觀察實(shí)驗(yàn)失敗的原因，如本實(shí)驗(yàn)中2 號豬因膽囊較小、無法穿刺，經(jīng)腹腔鏡下穿刺膽囊注入鹽水、膽囊擴(kuò)大后穿刺成功；3 號豬因遠(yuǎn)端支架在膽囊內(nèi)未能完全展開，在向胃腸道方向牽拉時(shí)支架脫出膽囊；4 號豬膽囊易移位，用腹腔鏡固定膽囊后，支架才能刺入膽囊。此外在操作過程中，發(fā)現(xiàn)6 號豬膽囊與肝臟位置發(fā)生變異，肝葉隔擋住膽囊，用腹腔鏡移開肝左葉，并通過腹腔鏡固定肝左葉暴露膽囊后模型復(fù)制成功。單純的超聲內(nèi)鏡不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)失敗的原因，腹腔鏡的應(yīng)用為快速積累內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)提供重要保障。此外，腹腔鏡在術(shù)后第10 天再次進(jìn)入腹腔，觀察腹腔內(nèi)吻合口的愈合情況、網(wǎng)膜覆蓋情況及有無支架移位的發(fā)生。

通過腹腔鏡觀察，筆者在豬實(shí)驗(yàn)身上總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：①豬胃體積雖然較大，內(nèi)鏡注氣時(shí)活動(dòng)度小，但是十二指腸游離度大，注氣時(shí)容易發(fā)生腸彎曲而改變與膽囊的位置；超聲內(nèi)鏡下難以探查到膽囊位置，操作過程中容易出現(xiàn)穿刺針、導(dǎo)絲脫出膽囊，操作難度增加。②并發(fā)癥方面，2 種方法相當(dāng)。因胃蠕動(dòng)速度比十二指腸快，會導(dǎo)致吻合口處的組織炎癥增生過快，不利于后期支架拔出[12]。但在本實(shí)驗(yàn)中，筆者在術(shù)后第10 天拔出支架，并未遇到上述問題。

綜上所述，行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，經(jīng)十二指腸球部入路雖然操作難度增加，但是胃黏膜炎癥反應(yīng)輕，食物反流進(jìn)膽囊少，術(shù)后黏連輕；而經(jīng)胃竇操作時(shí)間短，胃炎癥反應(yīng)重，術(shù)后并發(fā)癥可能較十二指腸球部增多。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)口膽囊穿刺引流術(shù)經(jīng)胃竇穿刺與經(jīng)十二指腸球部穿刺在操作成功率上大體相同。如能在十二指腸球部觀察到膽囊應(yīng)盡量選擇經(jīng)十二指腸球部穿刺，可減少術(shù)后胃黏膜炎癥反應(yīng)。