薛寧 鄒建洲

腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官，腎臟病變引起的血壓升高稱為腎性高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓，占成人高血壓的5%、兒童高血壓的60%以上。調(diào)查顯示，腎病患者的高血壓患病率高達58.0%～86.2%。隨著腎病的進展，高血壓患病率逐漸升高。反過來，高血壓又會加劇腎臟病變，引起并加重蛋白尿和腎功能減退。也就是說，腎病與高血壓互為因果，形成惡性循環(huán)。

腎病患者，血壓應(yīng)長期達標

腎病患者使用降壓藥的主要目的是防止高血壓加劇腎臟病變，引起并加重蛋白尿和腎功能減退。如此，不難理解，即使腎病患者血壓已降至正常，仍須長期服降壓藥。通常，腎病患者的血壓控制目標為<140/90毫米汞柱;尿白蛋白排泄率>300毫克/24小時的腎病患者，血壓控制目標應(yīng)更嚴格，為≤130/80毫米汞柱。如果患者可以耐受，血壓應(yīng)盡量控制在≤130/80毫米汞柱。

目前公認，在患者能耐受的情況下，宜用2～4周時間將血壓控制于目標范圍內(nèi)，并堅持長期達標。遺憾的是，我國腎病患者血壓控制于140/90毫米汞柱以下者只占33.1%，血壓<130/80毫米汞柱者僅有14.1%。

降壓藥：有效降壓，保護腎功能

腎病患者高血壓患病率明顯高于普通人群，高血壓也更難控制。目前，臨床上用于慢性腎病患者的常用降壓藥有5類。

鈣通道阻滯劑如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、維拉帕米、地爾硫等，是我國慢性腎病患者最常用的降壓藥。鈣通道阻滯劑可以擴張血管，引起反應(yīng)性心率加快。其中，維拉帕米、地爾硫應(yīng)避免用于心臟房室傳導功能障礙的患者。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類）如纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等。沙坦類降壓藥除能有效降低全身血壓外，還可減少蛋白尿，保護腎功能。對于服用此類藥物后血壓控制正常的腎病患者而言，只要可以耐受，宜長期使用。當然，用藥前需查血肌酐、估算腎小球濾過率和血清鉀濃度。若腎小球濾過率過低和/或血清鉀濃度過高，則不宜使用，必須使用時應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)測下進行。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類）如卡托普利、賴諾普利、培哚普利等。此類藥物具有和沙坦類降壓藥類似的降低蛋白尿、保護腎功能的作用。需要注意的是，服用普利類降壓藥可能出現(xiàn)干咳，若患者無法耐受，可更換為沙坦類。

β受體阻滯劑如美托洛爾、索他洛爾等。一般不用于單藥起始治療腎性高血壓，常適用于高血壓伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病等情況。長期使用這類藥物者撤藥時需緩慢減量，突然停藥可導致高血壓反跳、心律失?；蛐慕g痛，甚至發(fā)生心肌梗死。

利尿劑如呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、依普利酮等。長期使用利尿劑可以減少體內(nèi)的血容量，達到降低血壓的目的，但用藥期間應(yīng)定期復查血電解質(zhì)，同時預防血容量過低所致的低血壓等。

腎病與高血壓互為因果，將血壓控制于目標范圍，對延緩腎病進展十分有利。慢性腎病患者，無論血壓是否升高，只要服用降壓藥后不出現(xiàn)明顯的低血壓、腎小球濾過率快速下降和高鉀血癥，均宜長期服用，以降低尿蛋白，保護腎功能，延緩腎病進展。

特別提醒

服藥期間，患者須遵醫(yī)囑定期評估腎小球濾過率和血清鉀水平，每日測量血壓，以防體位性低血壓的發(fā)生。