王倩 戴生明
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(簡(jiǎn)稱狼瘡)是一種累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病,主要好發(fā)于育齡期女性。她們可以安全懷孕、生育嗎?孕前、孕期、產(chǎn)后需要關(guān)注哪些事項(xiàng)呢?
30多年前,系統(tǒng)性紅斑狼瘡是致死性疾病,患者性命都難保,更不用說(shuō)順利生育。一方面,妊娠期雌、孕激素水平波動(dòng),以及妊娠帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)、合并癥等,可能造成狼瘡復(fù)發(fā)、病情加重,給孕婦帶來(lái)危險(xiǎn);另一方面,狼瘡本身可增加自然流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、胎兒畸形及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái),隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入和治療方案的優(yōu)化,狼瘡患者經(jīng)過規(guī)范治療,幾乎都能回歸正常的工作與生活,成功受孕、養(yǎng)兒育女也不再是難事。在下列情況下,患者可以懷孕:病情不活動(dòng)且保持穩(wěn)定至少12個(gè)月以上,無(wú)重要臟器受累;強(qiáng)的松劑量控制在每日20毫克以內(nèi)。
需要強(qiáng)調(diào)的是,除高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、甲狀腺疾病、吸煙、飲酒等普通孕期相關(guān)危險(xiǎn)因素外,狼瘡患者如果存在以下情況,發(fā)生妊娠不良事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加:①妊娠前6~12個(gè)月狼瘡病情處于活動(dòng)期;②孕期抗dsDNA抗體水平升高,補(bǔ)體水平下降;③患活動(dòng)性狼瘡性腎炎或既往有狼瘡性腎炎病史;④抗SSA抗體和抗SSB抗體陽(yáng)性(新生兒狼瘡及胎兒房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素);⑤抗磷脂抗體陽(yáng)性或合并抗磷脂抗體綜合征(增加血栓、流產(chǎn)等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn))。
懷孕后,患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)用藥,維持病情穩(wěn)定。研究表明,持續(xù)應(yīng)用羥氯喹和小劑量強(qiáng)的松有助于控制狼瘡病情,不會(huì)影響胎兒發(fā)育。如果病情反復(fù),患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服硫唑嘌呤、環(huán)孢素或他克莫司,病情嚴(yán)重者可靜脈滴注糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白,或進(jìn)行血漿置換。患者需要注意補(bǔ)充鈣、維生素D及葉酸。此外,孕期禁止使用甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、霉酚酸酯(嗎替麥考酚酯)、沙利度胺、環(huán)磷酰胺等藥物。
患者孕期應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下注意監(jiān)測(cè)血壓水平,盡早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓或子癇前期等并發(fā)癥;注意監(jiān)測(cè)血糖、有無(wú)蛋白尿或血尿,了解血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白和肝腎功能變化;注意血清補(bǔ)體及抗dsDNA抗體滴度變化,預(yù)防并盡早識(shí)別妊娠不良事件。此外,患者應(yīng)控制體重增長(zhǎng)幅度,避免因出現(xiàn)巨大兒而影響分娩。在胎兒監(jiān)測(cè)方面,患者應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科要求,按時(shí)進(jìn)行超聲等檢查,了解胎兒發(fā)育情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒有無(wú)發(fā)育遲緩或畸形等。抗SSA和(或)抗SSB抗體陽(yáng)性的患者應(yīng)從孕16周起定期監(jiān)測(cè)胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是否存在異常。
大約40%的狼瘡患者抗SSA抗體和抗SSB抗體陽(yáng)性。這些抗體在孕中期可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),導(dǎo)致少數(shù)嬰兒發(fā)生新生兒狼瘡,表現(xiàn)為皮疹、肝功能異常、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常等。患兒皮疹多可自行消退;肝功能一過性受損,多數(shù)無(wú)須特殊治療,肝功能持續(xù)受損需要進(jìn)行對(duì)癥治療;糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白可能對(duì)逆轉(zhuǎn)部分患兒的心律失常有一定作用,僅少數(shù)伴有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒需要安裝心臟起搏器。多數(shù)狼瘡患兒預(yù)后良好,甚至可以痊愈,家長(zhǎng)不用過分擔(dān)心。
戴生明 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,上海市醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病??品謺?huì)副主任委員。擅長(zhǎng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等的診斷及治療。專家門診:周一下午,周四上午