陳勇
惡性黑色素瘤是來源于黑色素細胞的一類惡性腫瘤,常見于皮膚,亦可見于肢端、黏膜、眼脈絡膜等部位,惡性程度高,容易發(fā)生遠處轉移??傮w而言,惡性黑色素瘤好發(fā)于白色人種,全球惡性黑色素瘤發(fā)病率最高的地區(qū)為澳大利亞昆士蘭州。惡性黑色素瘤在中國雖然屬于低發(fā)腫瘤,但近年來我國惡性黑色素瘤的發(fā)病率和死亡率均呈快速上升趨勢。與白色人種的惡性黑色素瘤多為皮膚型不同,肢端型和黏膜型是我國惡性黑色素瘤的主要亞型。近年來,惡性黑色素瘤的治療領域驚喜不斷,取得了多次突破性進展。
惡性黑色素瘤的外科治療包括活檢、原發(fā)病灶的外科處理、區(qū)域淋巴結的外科處理、局部復發(fā)和轉移病灶的外科處理,以及Ⅳ期惡性黑色素瘤的外科處理。
在病灶活檢方面,針對不同部位、不同大小的病灶,該如何取活檢,是完整切除還是部分切除,都有嚴格的規(guī)范。
對于初步判斷無遠處轉移的惡性黑色素瘤患者,活檢時應完整切除病灶,不建議穿刺活檢或局部切取活檢,以免增加誤診和錯誤分期的風險;若病灶面積過大或已有遠處轉移,可行局部切取活檢。通常認為,切緣距病灶1~3毫米、深度達皮膚全層的完整切除活檢是理想的活檢方式。當無法進行完整切除活檢時,對病灶最可疑惡性部分進行部分活檢可替代完整活檢,切勿盲目擴大活檢范圍,以免造成局部淋巴引流的變化或不必要的功能損毀。
腫瘤厚度>1毫米或有潰瘍的患者,還應進行前哨淋巴結活檢。前哨淋巴結活檢是進行臨床及病理分期評估的有效手段,可以明確是否存在區(qū)域淋巴結轉移并指導后續(xù)治療。
對早期惡性黑色素瘤患者而言,外科手術切除是最有可能根治疾病的治療方法。對中晚期患者而言,針對性的外科手術治療是減輕腫瘤負荷、改善生活質量的有效手段。
由于大多數患者及部分基層醫(yī)生對惡性黑色素瘤缺乏足夠了解,就診過晚的情況十分普遍,誤診和漏診的情況時有發(fā)生,故在我國惡性黑色素瘤患者中,早期的比例不超過10%,大多數患者為中晚期。尤其是位于直腸、陰道等部位的黏膜型惡性黑色素瘤,患者常因不明原因出血就診于婦科、肛腸科,更易被延誤診治。
在分子靶向藥物問世之前,晚期惡性黑色素瘤患者只有化療一條路,五年生存率幾乎為零。近年來,隨著分子靶向藥物應用于臨床,許多存在驅動基因突變的晚期惡性黑色素瘤患者得以長期生存。
在惡性黑色素瘤的發(fā)生、發(fā)展中存在多種基因的改變,基因檢測有助于疑難病例的診斷和鑒別診斷,還可預測分子靶向藥物的療效。目前已明確,與惡性黑色素瘤密切相關的基因靶點是BRAF、C-KIT和NRAS突變。目前,我院已經可以做包括上述基因在內的、與腫瘤相關的63個基因突變靶點的檢測,且檢測費用已經納入醫(yī)保。對于存在BRAF V600突變的中晚期惡性黑色素瘤患者而言,服用相關靶向藥物可使80%以上的病灶得到控制,近一半患者的腫瘤可縮小,并有望獲得手術機會。
作為免疫治療的研究模型,近些年來惡性黑色素瘤受到持續(xù)而廣泛的關注。其中最令人振奮的事件莫過于2015年被確診患有晚期惡性黑色素瘤且已發(fā)生腦轉移的美國前總統(tǒng)卡特在經過4個月的PD-1抗體治療后,腦部腫瘤消失。
2018年是中國的免疫治療元年,惡性黑色素瘤的治療也全面進入免疫治療時代。目前我國已有四種PD-1單抗上市,給患者帶來了更多治療選擇。
目前,免疫治療的研究熱點集中在免疫治療如何與其他治療(如化療等)聯(lián)合,以及如何利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據選擇不同的免疫治療藥物,從而使患者獲益最大化。
惡性黑色素瘤可以出現(xiàn)在身體的任何部位,但主要發(fā)生在皮膚,大部分由痣惡變而來,較容易被發(fā)現(xiàn)??傮w而言,若皮膚上的色素痣出現(xiàn)下述“ABCDE”變化,切不可掉以輕心。尤其是位于足底、掌心等部位、直徑大于6毫米的黑痣,更應定期觀察,若發(fā)現(xiàn)有異常變化,應及時去醫(yī)院就診。
● A(asymmetry,不對稱)? 痣出現(xiàn)不對稱變化,如痣的左半部分和右半部分不對稱,或上半部分和下半部分不對稱。
● B(border,邊緣)? 良性痣邊緣整齊,惡性黑色素瘤的邊緣常凹凸不平,猶如海岸線。
● C(color,顏色)? 良性痣的顏色均一,惡性黑色素瘤的顏色常常深淺不一,甚至可以出現(xiàn)藍、灰、白、紅色。
● D(diameter,直徑)? 惡性黑色素瘤的直徑常大于6毫米。
● E(elevation,發(fā)展)? 指上述情況不斷發(fā)展。
延伸閱讀:2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》發(fā)布
為使更多老百姓知曉腫瘤預防和篩查知識,更好地預防癌癥,提高健康意識,上海市抗癌協(xié)會攜手復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院于2018年首次發(fā)布了《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》,受到廣泛關注。在收集了相關領域腫瘤專家的意見和建議之后,上海市抗癌協(xié)會與復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院于近日推出了2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》 。
2019版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》涉及的腫瘤從2018年的7個擴展至14個。在肺癌、大腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌的基礎上,增加了甲狀腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮膚癌、胰腺癌、膽囊癌和腦部腫瘤的篩查和預防建議。