郭翔 楊異

醫(yī)生手記

小王騎電動(dòng)車時(shí)與他人發(fā)生碰撞后倒地，因胸部輕微疼痛而就診，經(jīng)過(guò)拍片等一系列檢查后發(fā)現(xiàn)左側(cè)第6肋骨骨折。就在他擔(dān)心需要手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)生卻囑其使用胸部彈力繃帶固定，回家靜養(yǎng)便可。

同樣因車禍?zhǔn)軅?，小劉就沒(méi)那么幸運(yùn)了。經(jīng)過(guò)X線攝片及CT等檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小劉發(fā)生了多處肋骨骨折，伴發(fā)肺挫傷、氣胸。除了明顯疼痛，肋骨骨折已對(duì)他的正常呼吸造成了影響，須立即手術(shù)治療。

一聽(tīng)到骨折，大部分人的第一反應(yīng)便是石膏固定或手術(shù)治療，而肋骨骨折卻有些特殊，正如以上兩個(gè)病例所表現(xiàn)出來(lái)的不同。肋骨骨折的后果與哪些因素有關(guān)？哪些情況需要手術(shù)治療呢？

肋骨骨折分類細(xì)

肋骨共12對(duì)，平分在胸部?jī)蓚?cè)，前與胸骨、后與胸椎相連，構(gòu)成一個(gè)完整的胸廓。交通事故、各種意外傷害及自然災(zāi)害等直接或間接暴力作用于胸壁，均可造成肋骨骨折。肋骨骨折占全部胸部外傷的85%，原因以直接暴力為主。此外，患有骨質(zhì)疏松癥的老年人更易發(fā)生肋骨骨折;發(fā)生腫瘤肋骨轉(zhuǎn)移的患者，在外力作用下可發(fā)生病理性肋骨骨折。

不同暴力作用方式所造成的肋骨骨折具有不同特點(diǎn)：作用于胸廓局部的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和（或）氣胸;間接暴力，如胸部受到前后擠壓時(shí)，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，可刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。

肋骨骨折的發(fā)生與其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有著緊密關(guān)系。第1～3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉保護(hù)，較少發(fā)生骨折;第4～7肋骨較長(zhǎng)而薄，最常發(fā)生骨折;第8～10肋骨雖較長(zhǎng)，但前端肋軟骨與胸骨連成肋弓，彈性較大，不易折斷;第11、12肋骨前端游離不固定，也不易折斷。

肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部，根據(jù)骨折斷端是否與外界相通，可以分為開(kāi)放性骨折和閉合性骨折。根據(jù)肋骨骨折的數(shù)量及程度可進(jìn)一步細(xì)分：僅有一根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折;兩根及兩根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折;每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折;連續(xù)多根、多處肋骨骨折造成的胸壁軟化稱為連枷胸。

肋骨骨折狀況多

肋骨骨折最常見(jiàn)的癥狀便是骨折處局部疼痛，可因呼吸、咳嗽等加重。其他癥狀隨肋骨骨折的部位及斷端移位程度不同而不盡相同：肋骨骨折但無(wú)明顯移位時(shí)疼痛不明顯，患者往往于咳嗽或活動(dòng)后疼痛加重，此時(shí)若復(fù)查胸片，?？砂l(fā)現(xiàn)骨折較前有明顯移位，疼痛可使呼吸急促、變淺;若肋骨斷端刺破胸膜形成氣胸，可進(jìn)一步加重呼吸困難;若合并肋間動(dòng)脈等血管損傷，可致血胸，迅速引起低血容量休克;合并肺挫傷，常有呼吸困難、咯血、肺炎、肺不張等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸功能衰竭;多根、多處肋骨骨折易造成呼吸循環(huán)功能紊亂，危及生命。此外，低位肋骨（第9～12肋骨）骨折易導(dǎo)致肝、脾、腎等腹部臟器損傷。

嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折宜手術(shù)治療

肋骨是維持胸廓外形及穩(wěn)定的支架，并非所有的肋骨骨折都需要手術(shù)固定。對(duì)于大多數(shù)患者而言，胸帶固定、制動(dòng)、止痛等保守治療基本能達(dá)到治療效果。而對(duì)于部分嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折患者而言，被嚴(yán)重?fù)p傷的肋骨斷端可能進(jìn)一步錯(cuò)位，導(dǎo)致胸壁畸形、肺通氣量減少、呼吸功能受損，甚至產(chǎn)生骨不連、畸形愈合、肺功能減退等后遺癥，給患者遺留長(zhǎng)期的胸痛和胸部不適感，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。若處理不當(dāng)，還可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，尤其是老年患者排痰不利導(dǎo)致的肺部感染，往往是致命的。手術(shù)治療可明顯降低嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折患者的急性期并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。尤其是合并嚴(yán)重肺挫傷的多發(fā)肋骨骨折患者，早期手術(shù)固定可縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，減少并發(fā)癥，大幅降低治療費(fèi)用。大量研究證實(shí)，對(duì)下列患者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療：

● 連枷胸，包括胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)、持續(xù)的胸壁不穩(wěn)定，導(dǎo)致呼吸困難或無(wú)法脫離呼吸機(jī)支持者;

● 多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，通氣功能受限者;

● 多發(fā)肋骨骨折錯(cuò)位明顯，有3個(gè)或3個(gè)以上者;

● 肋骨骨折錯(cuò)位未達(dá)3根，但合并血?dú)庑氐刃杵市厥中g(shù)者;

● 單純肋骨骨折達(dá)5根（含）以上，雖僅1～2個(gè)斷端錯(cuò)位，但疼痛明顯、保守治療不能緩解者。

值得注意的是，手術(shù)不必固定所有骨折的肋骨，只需將所謂的支柱肋骨及可能影響胸壁穩(wěn)定性的骨折予以復(fù)位固定即可。如固定過(guò)多，反而可能增加不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，使患者術(shù)后胸壁僵硬或活動(dòng)受限。

肋骨骨折后，應(yīng)警惕肺部感染

胸部創(chuàng)傷或術(shù)后，患者由于體位、疼痛、本身胸部損傷等原因?qū)е碌托院粑螒B(tài)，容易使痰液在肺內(nèi)、支氣管、小支氣管內(nèi)積聚而誘發(fā)肺內(nèi)感染。因此，肋骨骨折患者需進(jìn)行肺功能恢復(fù)鍛煉，主要方法為主動(dòng)深呼吸（用鼻吸氣，停頓3～5秒后用力用嘴吹氣）?；颊邞?yīng)根據(jù)病情及體力恢復(fù)情況，逐步增加每日鍛煉頻次。

此外，有效的咳嗽也是預(yù)防肺部感染的重要方法：做5～6次深呼吸，于深吸氣末屏氣，繼而咳嗽，連續(xù)咳嗽數(shù)次使痰到達(dá)咽部附近，再用力咳嗽將痰排出。合并脊柱、骨盆等損傷，不能下床活動(dòng)的患者，需定期翻身、拍背，勤做四肢伸展運(yùn)動(dòng)，在預(yù)防肺部感染的同時(shí)，也可避免褥瘡及深靜脈血栓的形成。