李梅 顏婕 邵麗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，新疆 烏魯木齊 830054)

加速康復(fù)外科(ERAS)核心理念是基于醫(yī)學(xué)循證的關(guān)于患者圍術(shù)期處理的一系列對策和措施[1]，通過采用一套完整的圍術(shù)期管理措施和加強(qiáng)精準(zhǔn)、微創(chuàng)的手術(shù)操作來加速患者康復(fù)為目的[2]。相關(guān)報(bào)告顯示，ERAS理念的臨床應(yīng)用能夠減少患者的疼痛及術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者的住院時(shí)間、加快患者的康復(fù)等[3]。肝臟切除術(shù)是臨床治療肝癌的有效術(shù)式，而對于手術(shù)切除肝癌患者術(shù)后存在恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長等特點(diǎn)。本文旨在探討加速康復(fù)外科理念對手術(shù)切除肝癌患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2018年1月到2018年12月收治的原發(fā)性肝癌手術(shù)切除患者67例，根據(jù)患者是否需要在圍術(shù)期采用ERAS對策分為兩組，ERAS組(29例)和傳統(tǒng)組(38例)。ERAS組男21例，女8例，平均年齡(44.4±6.2)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)6例，BMI(24.1±3.3) kg/m2，腫瘤直徑(5.5±3.7) cm；傳統(tǒng)組男25例，女13例，平均年齡(45.7±6.8)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)8例，BMI(23.6±3.1) kg/m2，腫瘤直徑(6.3±3.4) cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡<65歲；(2)患者術(shù)前無TACE等新輔組化療或介入治療，術(shù)前檢查無嚴(yán)重臟器功能障礙，心肺功能良好；(3)術(shù)前評(píng)估肝功能為Child A級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有重大腹部手術(shù)史；(2)急診手術(shù)、轉(zhuǎn)移性肝癌等；(3)患者基本資料不全者；(4)患者及家屬不配合研究者。本研究通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及其家屬均知情同意。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 傳統(tǒng)組：為常規(guī)手術(shù)處理。ERAS組：本組患者圍術(shù)期采用加速康復(fù)外科策略，具體包括：(1)術(shù)前對策：①術(shù)前宣教、與患者及其家屬詳細(xì)溝通；②術(shù)前精確評(píng)估患者身體狀況、詳細(xì)手術(shù)規(guī)劃；③術(shù)前患者不行腸道準(zhǔn)備尤其是灌腸、不徹夜禁食、麻醉前6h可服用少量碳水化合物，2 h可飲水；④術(shù)前不留置胃管和尿管。(2)術(shù)中對策：①患者術(shù)中限制性輸液，預(yù)防血壓上升；②控制患者體溫應(yīng)保持在36 ℃，可使用加熱器或者加熱術(shù)中補(bǔ)液的方式進(jìn)行；③術(shù)中肝解剖及離斷均要做到肝門解剖精準(zhǔn)、實(shí)質(zhì)離斷精細(xì)，盡量減少損傷；④第一肝門不常規(guī)阻斷，可采用解剖性肝臟區(qū)域血流阻斷法；⑤常規(guī)放置引流管。(3)術(shù)后對策：①術(shù)后患者清醒后即可試飲水，術(shù)后第1天流食，第2天半流食，第3天普食，根據(jù)患者進(jìn)食情況輔助腸外營養(yǎng)；②控制患者補(bǔ)液量在2 000 mL以內(nèi)，根據(jù)患者飲水進(jìn)食情況調(diào)整；③術(shù)后3d常規(guī)白蛋白輸入，第4天停止除保肝藥物以外的靜脈補(bǔ)液；④術(shù)后患者持續(xù)吸氧、補(bǔ)充外源性腺苷蛋氨酸；⑤鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，床上坐立或下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后腸胃功能情況；下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間；觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況，患者并發(fā)癥采用Clavien法分級(jí)；患者術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對患者術(shù)后當(dāng)天、24 h、48 h、72 h進(jìn)行疼痛評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腸胃功能恢復(fù)、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較 兩組患者首次排氣、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者腸胃功能恢復(fù)、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2兩組患者并發(fā)癥情況比較 術(shù)后ERAS組出現(xiàn)嘔吐2例，腹脹3例，嘔吐腹脹率為17.24%，傳統(tǒng)組嘔吐3例，腹脹4例，嘔吐腹脹率為18.42%，兩組嘔吐腹脹發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組切口感染1例(3.45%)、肺部感染1例(3.45%)、深靜脈管感染2例(6.90%)、胸腔積液2例(6.90%)，并發(fā)癥Clavien分級(jí)總感染率20.69%；傳統(tǒng)組切口感染3例(7.89%)、肺部感染3例(7.89%)、深靜脈管感染3例(7.89%)、膽漏4例(10.52%)、胸腔積液5例(13.15%)，并發(fā)癥Clavien分級(jí)總感染率42.11%。兩組并發(fā)癥總感染率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后當(dāng)天、以及術(shù)后24 h、48 h、及72 h疼痛評(píng)分比較結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較分]

3 討 論

肝癌早中期的患者臨床上通常采用肝臟切除手術(shù)作為首選治療方法。肝臟切除術(shù)作為外科的大型手術(shù)，往往會(huì)有較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥[4]。在患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后下床活動(dòng)、早期進(jìn)食及限制性補(bǔ)液等實(shí)行ERAS理念相關(guān)措施，均能縮短患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥[5]。

本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者在術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間均明顯要短于對照組(P<0.05)，ERAS組下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，與彭浪等[6]結(jié)果相符，說明ERAS措施能夠促進(jìn)患者腸胃功能恢復(fù)，縮短患者首次排氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間方面的效果明顯。ERAS組術(shù)后并發(fā)癥感染總例數(shù)少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，表明ERAS組在術(shù)后并發(fā)癥感染的發(fā)病率方面，相比于傳統(tǒng)組，有明顯的降低，與池閩輝等[7]結(jié)果一致。另外，本次研究對兩組術(shù)后疼痛情況的比較顯示，ERAS組在術(shù)后當(dāng)天、以及術(shù)后24 h、48 h、及72 h疼痛評(píng)分均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，與鄧國榮等[8]結(jié)果一致。說明ERAS理念的應(yīng)用對減輕患者術(shù)后疼痛有明顯的作用。

綜上，加速康復(fù)外科能夠縮短手術(shù)切除肝癌患者的腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，減少患者并發(fā)癥及疼痛發(fā)生率，安全有效且臨床效果滿意。因此，加速康復(fù)外科對在手術(shù)切除肝癌患者有臨床應(yīng)用的價(jià)值。