高亮

泰州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇泰州 225321

蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦外傷的常見并發(fā)癥，根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示[1]，腦外傷后發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的幾率為12%～55%左右。蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)造成腦部血管痙攣，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)腦梗死[2]。當(dāng)血塊堵塞腦脊液的循環(huán)通路、紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜絨毛后，大量的血性腦脊液會(huì)過度刺激腦膜，進(jìn)而產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，造成軟膜和蛛網(wǎng)膜粘連，影響腦脊液循環(huán)和吸收，最終出現(xiàn)腦積水，且出血量越大，血留滯的時(shí)間越長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也就會(huì)越高，病情越嚴(yán)重[3]。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即采取有效措施治療，挽救患者的生命。目前臨床上常用的治療方式有腰穿術(shù)放出腦脊液、腰大池引流術(shù)治療[4]。為探討兩種方式的效果，該文選取該院2015年1月—2019年5月接診的患者60例作為該次研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接診的患者60例作為該次研究對(duì)象，將其按照入院先后順序的不同分成研究組和對(duì)照組，每組30例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查及腰穿確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院時(shí)有不同程度的惡心嘔吐、頭暈、頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀。研究組患者男性患者19例、女性患者11例；年齡50～80歲，平均年齡（60.23±10.52）歲；其中交通事故傷14例、高空墜落傷10例、鈍器擊打傷6例。對(duì)照組男性患者18例、女性患者12例；年齡50～78歲，平均年齡 （60.25±10.44）歲；其中交通事故傷15例、高空墜落傷10例、鈍器擊打傷5例。所有患者均經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)納入該次研究。兩組患者的年齡、性別、受傷原因等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者進(jìn)行腰穿術(shù)放出腦脊液治療，研究組患者進(jìn)行腰大池引流治療，具體方法：使用硬膜麻醉針于腰3～4間隙穿刺，將輸液器連接無菌引流袋懸掛在床邊，護(hù)理人員需要每天密切觀察患者的生命體征，查看有無出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀，判斷顱內(nèi)壓，預(yù)防發(fā)生腦疝。根據(jù)腦脊液的顏色和量調(diào)整引流袋的速度和流量，每日無菌操作更換引流袋和輸液器，留取腦脊液標(biāo)本檢查。根據(jù)腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量判斷是否拔管，當(dāng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100×108/L為準(zhǔn)。CTA檢查見蛛網(wǎng)膜下腔無高密度影，提示腦室系統(tǒng)梗阻消失。若引流時(shí)間超過2周，腦脊液仍未清亮，應(yīng)停止操作，避免發(fā)生顱內(nèi)感染。

1.3 觀察指標(biāo)

采用GCS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的昏迷程度，于術(shù)后5 d評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高代表昏迷程度越輕；于清晨抽取患者的空腹靜脈血，測(cè)試過氧化物酶歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA），同時(shí)檢測(cè)腦脊液紅細(xì)胞；采用VAS視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，共計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越重；于治療后的3個(gè)月進(jìn)行CT檢查，檢查腦積水發(fā)生情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)1個(gè)月內(nèi)患者的病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

建立Excel數(shù)據(jù)表格，將收集到的數(shù)據(jù)錄入到SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，GCS、VAS、生化指標(biāo)等計(jì)量資料使用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，死亡率和腦積水發(fā)生率使用分類數(shù)據(jù)使用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的GCS評(píng)分、VAS評(píng)分、生化指標(biāo)對(duì)比情況

研究組患者的GCS評(píng)分、SOD評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分、MDA和腦脊液紅細(xì)胞含量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的病死率和腦積水發(fā)生率對(duì)比情況

研究組患者的病死率和腦積水發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者的GCS評(píng)分、VAS評(píng)分、生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者的GCS評(píng)分、VAS評(píng)分、生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別GCS評(píng)分VAS評(píng)分SODMDA腦脊液紅細(xì)胞含量（分） （分） （nU/mL） （μmol/L） （×108/L）研究組（n=30）12.11±1.523.21±1.2591.25±8.343.21±0.5914.23±2.11對(duì)照組（n=30）9.01±1.036.55±1.7873.42±8.254.89±0.8920.15±3.32 t值9.2488.4118.3258.6188.243 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組患者的病死率和腦積水發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血多是由于外傷造成的顱內(nèi)橋靜脈、表面血管受損產(chǎn)生的。該病與腦內(nèi)血腫、腦組織挫傷、硬膜下血腫等關(guān)系密切[5]。蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的腦組織繼發(fā)性損傷多有以下表現(xiàn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)造成中腦導(dǎo)水管、基底池等阻塞，影響了腦脊液的循環(huán)通路，加上血液阻塞蛛網(wǎng)膜毛孔，晚期分泌的鐵血黃素和膽紅質(zhì)刺激，會(huì)造成蛛網(wǎng)膜粘連，進(jìn)一步影響腦脊液的循環(huán)和吸收，誘發(fā)顱內(nèi)高壓[6]。②發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，鈣離子通道會(huì)受到影響，細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝會(huì)發(fā)生紊亂，加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡[7]。③蛛網(wǎng)膜下腔出血過程中出現(xiàn)的降解產(chǎn)物具有毒性，所以一旦發(fā)生，要盡早清除腦脊液中的積血和有害降解物，達(dá)到治療的效果[7]。④由于出血刺激和紅細(xì)胞破裂會(huì)釋放出5-羥色胺，這些物質(zhì)都會(huì)加重腦血管痙攣，誘發(fā)腦梗死，進(jìn)一步減少腦循環(huán)血量[9]。

腰大池引流是比較理想的治療方式，筆者結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①腰大池引流的創(chuàng)傷相對(duì)較小，可長(zhǎng)時(shí)間帶管，可減少反復(fù)腰穿帶給患者的痛苦，也可以減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連的發(fā)生[10]。②與反復(fù)腰穿相比較，腰大池引流可以更快地清除出血，緩解腦血管痙攣，快速改善患者的癥狀，這對(duì)于提高患者的神經(jīng)功能非常重要。③腰大池引流的速度時(shí)均勻緩慢的，可以避免一次腰穿在單位時(shí)間內(nèi)造成的引流過大產(chǎn)生的壓力，有效預(yù)防腦疝，也能夠降低脫水藥物的使用量。④通過腰大池引流，經(jīng)鞘內(nèi)給藥和留取標(biāo)本比較便利，對(duì)于疑似顱內(nèi)感染的患者，由于存在血腦屏障，單一使用藥物治療效果不夠理想，但是通過腰大池引流并注入適量的藥物，可提高控制感染的效果。雷源標(biāo)[11]的研究中顯示，通過腰大池引流治療老年外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者的VAS評(píng)分（3.25±1.01）分、SOD（90.48±8.12）nU/mL、MDA（3.09±0.48）μmol/L、腦脊液紅細(xì)胞含量（14.14±2.03）×108/L；王能強(qiáng)[12]的研究中顯示，采用腰大池引流治療，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后病死率為3.11%、腦積水發(fā)生率為5.89%。該次研究結(jié)果VAS（3.21±1.25）分、SOD（91.25±8.34）nU/mL、MDA（3.21±0.59）μmol/L、腦脊液紅細(xì)胞含量（14.23±2.11）×108/L、病死率為3.33%、腦積水發(fā)生率為6.67%，與文獻(xiàn)研究大致相同。進(jìn)一步證明持續(xù)腰大池引流術(shù)時(shí)一種有效、安全的治療方式。為了提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，在使用時(shí)要注意無菌操作，更換腰穿置管和引流瓶后，要使用無菌貼膜固定，避免患者翻身扯斷。盡量縮短引流管留置的時(shí)間，最好是在1周內(nèi)拔管，最長(zhǎng)時(shí)間不要超過2周。對(duì)于引流液血性比較濃的患者，可使用生理鹽水沖洗引流管，若出現(xiàn)管道堵塞，可使用尿激酶溶凝。

綜上所述，對(duì)老年外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)用腰大池引流治療效果顯著，可以有效降低患者的病死率，提高治療效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。