奚靜嫻，徐德武?，張婧，張劉政，劉倡

（1江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）教育處，江蘇 無錫 214000；2徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 徐州 221004）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）是指住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，在規(guī)范要求下通過嚴(yán)格考核，獲得醫(yī)學(xué)專業(yè)合格醫(yī)生必須具備的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和職業(yè)道德的過程[1]。住培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要作用，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育承前(醫(yī)學(xué)院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。而住培崗前培訓(xùn)是學(xué)員在角色過渡、職業(yè)體驗(yàn)、工作責(zé)任感、使命感培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，也是新入職學(xué)員專業(yè)化必不可少的條件。由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性和專業(yè)性，剛走上醫(yī)生崗位的年輕學(xué)員無法迅速適應(yīng)實(shí)際的醫(yī)療工作，因此，為了使新住培學(xué)員能夠盡快完成從醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換，培訓(xùn)基地對(duì)其開展為期二周的住培崗前培訓(xùn)[2]。本次研究旨在對(duì)無錫某住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地崗前培訓(xùn)進(jìn)行調(diào)查分析，摸索總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為將來更好地開展住培崗前培訓(xùn)工作提供建設(shè)性意見。

1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取無錫某培訓(xùn)基地2016-2018 級(jí)在培學(xué)員作為研究對(duì)象。

2 研究方法和內(nèi)容

2.1 調(diào)查問卷設(shè)計(jì)

本次研究采取問卷調(diào)查法、訪談法和分類對(duì)比法，通過分析住培崗前培訓(xùn)中出現(xiàn)的實(shí)際問題，參考近三年該培訓(xùn)基地開展崗前培訓(xùn)課程與教師安排情況，同時(shí)借鑒相關(guān)文獻(xiàn)中的調(diào)查問卷內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對(duì)該基地住培崗前培訓(xùn)現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查分析。

調(diào)查問卷內(nèi)容包括學(xué)員基本情況、崗前培訓(xùn)滿意度、科目設(shè)置合理性、課程內(nèi)容評(píng)分、崗前培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)以及學(xué)員需求分析等模塊。其中，對(duì)于住培崗前培訓(xùn)的培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果等方面，采用李克特五等量表(Likert scale)，測(cè)量研究對(duì)象對(duì)住培崗前培訓(xùn)的滿意度。每個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的總分為被調(diào)查對(duì)象對(duì)該題的回答所得分?jǐn)?shù)的平均分，這一分值可說明被調(diào)查對(duì)象在這一量表上的不同狀態(tài)。此外，對(duì)住培管理人員進(jìn)行深度訪談，通過對(duì)訪談資料分析匯總，進(jìn)一步了解崗前培訓(xùn)的目的，并對(duì)調(diào)查問卷修改，增加調(diào)查問卷的實(shí)用性。

2.2 調(diào)查問卷回收

本次調(diào)查共發(fā)放問卷200 份，回收有效問卷172份，剔除28 份無效應(yīng)答問卷（剔除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)答率不足90%、一題多答、胡亂填寫等無效問卷），問卷回收有效率86%。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)采用EPIDATA 雙錄入系統(tǒng)錄入并將結(jié)果導(dǎo)入SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析并制作圖表。

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

在被調(diào)查的172名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中，2016 級(jí)學(xué)員63 人，2017 級(jí)學(xué)員71 人，2018 級(jí)學(xué)員38 人。培訓(xùn)學(xué)員的最低學(xué)歷為本科，共124 人，其中哈博士研究生學(xué)歷僅有1 人；從學(xué)員來源分布上看，超過一半的學(xué)員來自委培單位；有68.02%的學(xué)員均由三級(jí)醫(yī)院派送。詳見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

3.2 住培學(xué)員崗前培訓(xùn)滿意度情況

16 級(jí)、17 級(jí)、18 級(jí)培訓(xùn)學(xué)員對(duì)住培崗前培訓(xùn)的總體滿意度平均分分別為4.13、4.31 和4.38。根據(jù)調(diào)查問卷各項(xiàng)數(shù)據(jù)得出師資、培訓(xùn)基地重視程度、住培政策信息傳達(dá)及時(shí)性、培訓(xùn)內(nèi)容的平均分分別為4.34、4.32、4.31 和4.30；培訓(xùn)方式和工作、學(xué)習(xí)情況平均分分別為4.29、4.25；培訓(xùn)效果、培訓(xùn)環(huán)境及設(shè)備安排、培訓(xùn)水平以及臨床實(shí)際能力提高方面稍顯欠缺，分別為4.23、4.21、4.23、4.22。學(xué)員對(duì)崗前培訓(xùn)的滿意度逐年遞增(見圖1)。

圖1 16-18 級(jí)住培學(xué)員對(duì)崗前培訓(xùn)滿意度條形圖

3.3 住培學(xué)員對(duì)崗前培訓(xùn)課程評(píng)價(jià)分析

培訓(xùn)基地崗前培訓(xùn)共設(shè)置18 門課程，1-18 分別為：（1）消防知識(shí)培訓(xùn)；（2）住培政策及醫(yī)院規(guī)章制度；（3）住培系統(tǒng)APP 的使用；（4）藥品不良反應(yīng)報(bào)告審核要點(diǎn)；（5）抗菌藥物治療；（6）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例；（7）醫(yī)療核心制度；（8）門診工作要求及醫(yī)療服務(wù)流程；（9）醫(yī)患溝通；（10）病歷書寫規(guī)范及處方管理?xiàng)l例；（11）院感知識(shí)及傳染病上報(bào)流程；（12）醫(yī)院信息系統(tǒng)使用；（13）體格檢查；（14）心肺復(fù)蘇；（15）四大穿刺；（16）切開縫合/無菌術(shù)；（17）四部觸診/婦科檢查；（18）兒科常見技能培訓(xùn)。這18 項(xiàng)課程從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)效果三個(gè)方面綜合打分，得分分別為4.66、4.62、4.59、4.46、4.50、4.50、4.60、4.54、4.62、4.56、4.57、4.64、4.56、4.67、4.59、4.52、4.52、4.39。詳見圖2。

圖2 調(diào)查對(duì)象對(duì)崗前培訓(xùn)課程評(píng)價(jià)效果條形圖

3.4 調(diào)查對(duì)象對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)崗前培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)

大部分參加調(diào)查的培訓(xùn)學(xué)員對(duì)崗前培訓(xùn)效果表示滿意，他們認(rèn)為經(jīng)過崗前培訓(xùn)有利于培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、認(rèn)真的工作態(tài)度，鍛煉了他們獨(dú)立思考、謹(jǐn)慎處事的工作能力。其中86 名（50.0%）學(xué)員認(rèn)為病史書寫培訓(xùn)效果比較好，116 名（67.4%）學(xué)員認(rèn)為心電圖培訓(xùn)效果比較好，78 名（45.3%）學(xué)員認(rèn)為放射讀片培訓(xùn)效果比較好，70 名（40.7%）學(xué)員認(rèn)為技能操作效果比較好，詳見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象對(duì)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)[n(%)]

3.5 調(diào)查對(duì)象對(duì)住培崗前培訓(xùn)的意見與建議

通過調(diào)查問卷的開放性問題，培訓(xùn)學(xué)員根據(jù)自身情況提出對(duì)住培崗前培訓(xùn)的建議，主要集中在以下幾個(gè)方面：第一，能否根據(jù)學(xué)員的培訓(xùn)專業(yè)設(shè)置培訓(xùn)科目，避免籠統(tǒng)宣教；第二，課程時(shí)間能否適當(dāng)延長(zhǎng)，利于知識(shí)點(diǎn)的消化吸收；第三，部分技能操作培訓(xùn)要求能否更貼近臨床實(shí)踐操作來開展；第四，能否在科目設(shè)置中添加心電圖解讀、超聲閱片、腔鏡的使用和操作、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分析、科研能力培訓(xùn)以及醫(yī)學(xué)人文科目；第五，能否開展課外培訓(xùn)，如軍訓(xùn)、素質(zhì)拓展等，加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、凝聚力。

4 討論

通過本次研究得出：絕大部分住培學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)條件、培訓(xùn)是否符合需求程度以及培訓(xùn)效果等方面給予肯定，并且總體滿意度情況逐年上升，說明培訓(xùn)基地崗前培訓(xùn)在不斷探索改進(jìn)。但是培訓(xùn)基地在細(xì)節(jié)方面需要重視，如培訓(xùn)時(shí)間需要延長(zhǎng)、培訓(xùn)內(nèi)容需合理調(diào)整，促使培訓(xùn)學(xué)員能夠更快、更好的適應(yīng)臨床。

4.1 住培崗前培訓(xùn)存在問題的討論

4.1.1 時(shí)間安排不充裕

培訓(xùn)時(shí)間從原來一周調(diào)整為二周，雖然時(shí)長(zhǎng)適當(dāng)增加，但仍不能滿足住培崗前培訓(xùn)的要求。同時(shí)，不同專業(yè)的學(xué)員理論授課仍以大班式宣講為主，而真正科學(xué)、合理的設(shè)置崗前培訓(xùn)課程應(yīng)根據(jù)不同培訓(xùn)專業(yè)要求制定[3]，因而需要更充裕的時(shí)間和更有針對(duì)性的培訓(xùn)安排。

4.1.2 培訓(xùn)基地硬件、軟件設(shè)施需要進(jìn)一步加強(qiáng)投入

隨著培訓(xùn)學(xué)員年級(jí)的不同，總體滿意度逐年增高，說明培訓(xùn)基地不斷增加培訓(xùn)硬件、軟件的投入取得一定的效果，但是在訪談中我們發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)基地在培訓(xùn)環(huán)境設(shè)備安排、培訓(xùn)水平、實(shí)際能力提高等方面稍顯欠缺。培訓(xùn)基地雖然增加培訓(xùn)設(shè)備的購置，但虛擬化培訓(xùn)設(shè)備、信息化軟件系統(tǒng)仍較落后，不能滿足住培學(xué)員的需求，沒有實(shí)戰(zhàn)的感覺。

4.1.3 崗前培訓(xùn)科目安排與設(shè)置需要進(jìn)一步優(yōu)化

崗前培訓(xùn)的課程設(shè)置分為理論教學(xué)和技能培訓(xùn)，雖熱大班式教學(xué)模式有省時(shí)省力便捷的優(yōu)點(diǎn)，但是在培訓(xùn)過程中也有一定的缺點(diǎn)：理論教學(xué)缺乏針對(duì)性、技能培訓(xùn)非專業(yè)化，導(dǎo)致培訓(xùn)學(xué)員對(duì)課程評(píng)價(jià)分值偏低[4]。學(xué)員們普遍提出，現(xiàn)有的培訓(xùn)課程能夠較好的結(jié)合臨床實(shí)際問題進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，但是缺乏醫(yī)學(xué)人文方面的理論知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使得學(xué)員掌握了一定的臨床專業(yè)技術(shù)，卻不能較靈活的處理臨床實(shí)際出現(xiàn)的問題。

4.2 對(duì)策及建議

4.2.1 充分調(diào)動(dòng)帶教老師積極性，重點(diǎn)加強(qiáng)專業(yè)基地的培訓(xùn)管理[5]

培訓(xùn)基地管理人員應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)基地作用，培訓(xùn)基地以綜合培訓(xùn)為主，專業(yè)基地以?？婆嘤?xùn)為主，充分調(diào)動(dòng)不同專業(yè)帶教老師積極性，同時(shí)重點(diǎn)加強(qiáng)專業(yè)基地的培訓(xùn)管理，要給予專業(yè)基地培訓(xùn)任務(wù)，從理論到技能、從通科到?？啤膶I(yè)到非專業(yè)，制定更貼實(shí)際的課程安排[6]。

4.2.2 投入培訓(xùn)設(shè)備，創(chuàng)造良好的培訓(xùn)環(huán)境

培訓(xùn)基地除了購置基礎(chǔ)技能培訓(xùn)設(shè)備以外，需要積極加快虛擬化技能培訓(xùn)設(shè)備的購置，如3G 超級(jí)模擬人、內(nèi)科穿刺虛化系統(tǒng)、超級(jí)產(chǎn)科模擬人、超級(jí)兒科模擬人、虛擬腔鏡系統(tǒng)等。同時(shí)設(shè)立?？铺摂M化教學(xué)實(shí)訓(xùn)室，制定培訓(xùn)課程，利于培訓(xùn)學(xué)員置身于真實(shí)環(huán)境[7]。

培訓(xùn)基地需建立教學(xué)病案庫，完善臨床罕見病種；購置臨床診療思維訓(xùn)練系統(tǒng)，提高培訓(xùn)學(xué)員臨床診療思維能力及鑒別診斷能力。

4.2.3 優(yōu)化課程內(nèi)容，培養(yǎng)全方位發(fā)展的學(xué)員

一個(gè)全面發(fā)展的醫(yī)師，不僅僅需要具備扎實(shí)的理論功底、良好的職業(yè)道德、更需要有創(chuàng)新的精神、理解患者的人文情感[8]。在課程設(shè)置時(shí)，可以考慮增設(shè)：（1）醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)；（2）醫(yī)學(xué)倫理與案例；（3）科研設(shè)計(jì)及指導(dǎo)；（4）醫(yī)學(xué)心理學(xué)等。雖然這些課程在學(xué)校作為一門課程來掌握，但是我們?cè)谂嘤?xùn)的時(shí)候注重的是與案例的分析與指導(dǎo)，如何利用理論知識(shí)靈活解決實(shí)際面臨的問題，給予患者除專業(yè)的醫(yī)學(xué)治療外更加人性化的服務(wù)也是一名專業(yè)的臨床醫(yī)生必須具備的能力。

5 結(jié)論

住培崗前培訓(xùn)對(duì)培訓(xùn)基地、培訓(xùn)學(xué)員雙方都有著重要意義。培訓(xùn)基地管理人員需要有敏銳的觀察力，既要結(jié)合最新醫(yī)改要求、又要兼顧基礎(chǔ)與?？疲侠碓O(shè)置崗前培訓(xùn)課程。同時(shí)也要發(fā)揮專業(yè)基地的能動(dòng)作用、使培訓(xùn)學(xué)員能夠迅速投入更實(shí)際的培訓(xùn)中去，提高崗前培訓(xùn)的質(zhì)量，完成培訓(xùn)學(xué)員從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的過渡，為能夠進(jìn)一步成長(zhǎng)為合格醫(yī)生創(chuàng)造條件[9,10]。