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        極低出生體質(zhì)量兒人乳喂養(yǎng)與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病率關(guān)系的Meta分析

        2019-12-20 01:26:20門光國王麗麗姜燕麗呂勤
        浙江醫(yī)學(xué) 2019年23期
        關(guān)鍵詞:人乳早產(chǎn)兒低劑量

        門光國 王麗麗 姜燕麗 呂勤

        隨著全球早產(chǎn)兒的增加以及早期新生兒管理的進(jìn)展,最小和最弱新生兒存活率明顯升高[1-2],某些慢性疾病發(fā)病率也相應(yīng)增加[3-4]。如近年來中國[5]、土耳其[6]、美國[2]和瑞典[7]等國家早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)發(fā)病率有所增加。ROP是導(dǎo)致兒童失明的主要原因[8],主要發(fā)生在胎齡<32周的新生兒,且胎齡越小則發(fā)生ROP的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度越高。相關(guān)研究表明,極低出生體質(zhì)量兒(VLBWI)的ROP發(fā)病率為20%~50%,其中嚴(yán)重ROP占4%~19%[8-9]。人乳是早產(chǎn)兒的首選食物。但并非所有母親都可以提供足夠的母乳,因此可適當(dāng)補(bǔ)充早產(chǎn)兒配方奶(PTF)或捐贈(zèng)人乳(DHM)。目前建議首選母親自己的人乳(MOM)。如果MOM不足,經(jīng)適當(dāng)篩選和巴氏滅菌的DHM為僅次于MOM的最佳選擇[10]。有研究表明,早產(chǎn)兒人乳喂養(yǎng)與ROP發(fā)病率降低有關(guān)[11-13],且對(duì)早產(chǎn)兒包括ROP在內(nèi)的主要疾病具有明顯的劑量效應(yīng),特別在出生后前14d[14]。但也有研究表明,未見這種保護(hù)作用存在[15-16]。本文就VLBWI人乳喂養(yǎng)與ROP發(fā)病率的關(guān)系作一Meta分析,以探討人乳喂養(yǎng)是否對(duì)ROP有保護(hù)作用以及人乳劑量與ROP發(fā)病的關(guān)系,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 資料和方法

        1.1 文獻(xiàn)檢索 利用萬方、中國知網(wǎng)、PubMed、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane Central Register of Clinical Trials等數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為1990年1月1日至2018年6月30日。中文檢索詞包括極低出生體質(zhì)量兒、人乳、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變;英文檢索詞包括very low birth weight infants、human milk、retinopathy of prematurity。研究類型包括觀察性(隊(duì)列或病例對(duì)照)和實(shí)驗(yàn)性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為胎齡≤28周的早產(chǎn)兒和/或平均出生體質(zhì)量≤1 500g;(2)研究設(shè)計(jì)包括純?nèi)巳椋‥HM)與EPTF、部分人乳(EHM或人乳+PTF)與EPTF、高劑量人乳(EHM或高劑量人乳+PTF)與低劑量人乳(低劑量人乳+PTF)的比較;(3)結(jié)局指標(biāo)包括ROP和嚴(yán)重ROP。

        1.2 文獻(xiàn)篩選 由2位研究者按標(biāo)題及摘要獨(dú)立篩選文獻(xiàn),如遇分歧則通過討論解決,若結(jié)果未達(dá)成一致,由第3位研究者決定。最終有29篇文獻(xiàn)納入研究。

        1.3 資料提取 由2位研究者提取資料,包括納入文獻(xiàn)的發(fā)表年份、作者、國家、研究設(shè)計(jì)、ROP診斷標(biāo)準(zhǔn)以及研究對(duì)象胎齡、體質(zhì)量、喂養(yǎng)類型、OR值、危險(xiǎn)差(RD)、相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%CI。

        1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 研究者對(duì)每項(xiàng)研究的選擇或剔除標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告偏倚進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)采用GRADE系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)質(zhì)量和建議強(qiáng)度。無限制的隨機(jī)試驗(yàn)被認(rèn)為是高質(zhì)量的證據(jù),觀察性研究被認(rèn)為是較低質(zhì)量的證據(jù)?;陲L(fēng)險(xiǎn)偏倚,不一致性、間接性、不嚴(yán)密和發(fā)表偏倚的研究可被降級(jí)為一類(嚴(yán)重的問題)或二類(非常嚴(yán)重的問題)。具有較大效應(yīng)的觀察性研究由于具有強(qiáng)有力的協(xié)同效應(yīng)可以被升級(jí),定義為RR≤0.5。最終根據(jù)研究設(shè)計(jì)、報(bào)告結(jié)果的確定性分別4個(gè)級(jí)別,即非常低、低、中、高。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件。采用I2評(píng)估各項(xiàng)研究的異質(zhì)性,I2>75%表示異質(zhì)性明顯,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 納入文獻(xiàn)特征 納入研究共有29項(xiàng),包括隨機(jī)試驗(yàn)6項(xiàng)[17-22]、時(shí)間不連續(xù)的序列4項(xiàng)[23-26]、病例對(duì)照研究2 項(xiàng)[27-28]和隊(duì)列研究 17 項(xiàng)[13,15-16,29-42]。29 項(xiàng)研究均報(bào)道了ROP,其中16項(xiàng)報(bào)道了嚴(yán)重ROP。除了4項(xiàng)研究沒有提供 ROP 定義[18-19,25,31]外,其他 25 項(xiàng)研究均采用了ROP的國際分類標(biāo)準(zhǔn)[43];而嚴(yán)重ROP的定義各不相同。

        2.2 EHM與EPTF喂養(yǎng)ROP發(fā)病率的比較 共有2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道了EHM與EPTF喂養(yǎng)ROP發(fā)病率比較的結(jié)果[19,21],顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.49,95%CI:0.72~3.10;RD=0.08,95%CI:-0.06~0.22;OR=1.67,95%CI:0.67~4.16,P>0.05),見圖 1-3。共有 5 項(xiàng)觀察性研究報(bào)道了EHM與EPTF喂養(yǎng)ROP發(fā)病率比較的結(jié)果[13,25,29,36-37],顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.66,95%CI:0.38~1.12;RD=-0.08,95%CI:-0.17~0.02;OR=0.55,95%CI:0.26~1.14,P>0.05),見圖 1-3。共有 3 項(xiàng)研究報(bào)道了EHM 與 EPTF 喂養(yǎng)嚴(yán)重 ROP 發(fā)病率比較的結(jié)果[13,29,37],顯示EHM喂養(yǎng)能降低嚴(yán)重ROP發(fā)病率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.22,95%CI:0.08~0.64;RD=-0.08,95%CI:-0.15~-0.01;OR=0.20,95%CI:0.07~0.63,P<0.05),見圖4-6。

        2.3 部分人乳與EPTF喂養(yǎng)ROP發(fā)病率的比較 共有6項(xiàng)觀察性研究報(bào)道了部分人乳與EPTF喂養(yǎng)ROP發(fā)病率比較的結(jié)果[15-16,25,29,37-38],顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.08,95%CI:0.79~1.48;RD=0.02,95%CI:-0.07~0.10;OR=1.11,95%CI:0.69~1.79,P>0.05),見圖 1-3。共有3項(xiàng)研究報(bào)道了部分人乳與EPTF喂養(yǎng)嚴(yán)重ROP發(fā)病率比較的結(jié)果[16,29,37],顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.91,95%CI:0.51~1.62;RD=-0.00,95%CI:-0.05~0.05;OR=0.91,95%CI:0.48~1.71,P>0.05),見圖 4-6。

        圖1 EHM與EPTF喂養(yǎng)ROP發(fā)病率的RR值森林圖

        圖2 EHM與EPTF喂養(yǎng)ROP發(fā)病率的RD值森林圖

        2.4 高劑量與低劑量人乳喂養(yǎng)ROP發(fā)病率的比較 共有4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道了高劑量與低劑量人乳喂養(yǎng)ROP發(fā)病率比較的結(jié)果[17-18,20,22],顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.14,95%CI:0.86~1.50;RD=0.01,95%CI:-0.02~0.04;OR=1.22,95%CI:0.84~1.77,P>0.05),見圖 1-3。共有19項(xiàng)觀察性研究報(bào)道了高劑量與低劑量人乳喂養(yǎng)ROP 發(fā)病率比較的結(jié)果[15,17,23-26,28-33,35,37-42],顯示高劑量人乳喂養(yǎng)能降低ROP發(fā)病率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.82,95%CI:0.70~0.96;RD=-0.03,95%CI:-0.06~-0.00;OR=0.75,95%CI:0.59~0.94,P<0.05),見圖 1-3。共有 13 項(xiàng)研究報(bào)道了高劑量與低劑量人乳喂養(yǎng)嚴(yán)重ROP發(fā)病率比較的結(jié)果[17,23-24,26,29-30,33,35,37,39-42],顯示高劑量人乳喂養(yǎng)能降低嚴(yán)重ROP發(fā)病率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.66,95%CI:0.47~0.94;RD=-0.02,95%CI:-0.05~-0.00;OR=0.64,95%CI:0.44~0.93,P<0.05),見圖 4-6。

        3 討論

        研究表明,體質(zhì)量<1 250g的極低早產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重ROP的概率高達(dá)37%[44]。關(guān)于ROP的發(fā)病原因,主要包括早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、高濃度氧療、營養(yǎng)欠佳等。筆者通過檢索兒科和眼科學(xué)相關(guān)期刊最新研究成果,就VLBWI人乳喂養(yǎng)與ROP發(fā)病率的關(guān)系進(jìn)行Meta分析,從而探討人乳喂養(yǎng)是否為ROP提供保護(hù)。

        本項(xiàng)Meta分析包括29項(xiàng)研究,文獻(xiàn)多來自發(fā)達(dá)國家,反映了現(xiàn)代新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的做法,使得這些結(jié)果可以被推廣。本研究結(jié)果顯示,與EPTF相比,無證據(jù)證明EHM喂養(yǎng)對(duì)ROP有影響,但可能降低嚴(yán)重ROP發(fā)病率;與EPTF相比,無證據(jù)證明部分人乳喂養(yǎng)對(duì)ROP或嚴(yán)重ROP有影響;與低劑量人乳相比,高劑量人乳喂養(yǎng)能降低ROP或嚴(yán)重ROP發(fā)病率。因此,建議在母親無法滿足其嬰兒喂養(yǎng)要求時(shí),也要盡量使用100%人乳,以免嬰兒發(fā)生嚴(yán)重ROP。

        此外,筆者還檢索了其他Meta分析的研究結(jié)果。Zhou等[45]對(duì)有限的研究證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果顯示在早產(chǎn)兒中,人乳喂養(yǎng)可能對(duì)任何階段的ROP或嚴(yán)重ROP起到預(yù)防作用。Miller等[46]對(duì)EHM或部分人乳與EPTF喂養(yǎng)嬰兒的ROP發(fā)病率進(jìn)行了系統(tǒng)比較,結(jié)果顯示與EPTF相比,尚無證據(jù)證明部分人乳對(duì)ROP或嚴(yán)重ROP的影響,而EHM可能降低嚴(yán)重ROP發(fā)病率。Bharwani等[14]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),任何劑量的人乳喂養(yǎng)都能對(duì)ROP或嚴(yán)重ROP起保護(hù)作用。

        圖3 EHM與EPTF喂養(yǎng)ROP發(fā)病率的OR值森林圖

        圖4 EHM與EPTF喂養(yǎng)嚴(yán)重ROP發(fā)病率的RR值森林圖

        圖5 EHM與EPTF喂養(yǎng)嚴(yán)重ROP發(fā)病率的RD值森林圖

        圖6 EHM與EPTF喂養(yǎng)嚴(yán)重ROP發(fā)病率的OR值森林圖

        綜上所述,EHM或高劑量人乳喂養(yǎng)可能降低VLBWI發(fā)生ROP的風(fēng)險(xiǎn)。

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