林子江 王常綠 林海西 楊闖

社交焦慮是最常見(jiàn)的精神障礙之一。該病起病早、病程慢，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的社會(huì)心理障礙和較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本[1]。既往隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，認(rèn)知行為團(tuán)體治療（cognitive-behavioral group-treatment，CBGT） 能有效改善社交焦慮的癥狀，且較個(gè)體認(rèn)知治療更經(jīng)濟(jì)[2]。目前，多數(shù)認(rèn)知行為治療的實(shí)證研究是以消極的癥狀指標(biāo)來(lái)衡量心理治療的療效，而積極心理學(xué)指標(biāo)運(yùn)用比較少。情緒調(diào)節(jié)自我效能感是指?jìng)€(gè)體對(duì)能否有效調(diào)節(jié)自身情緒狀態(tài)的一種自信程度，是目前積極心理學(xué)的研究熱點(diǎn)。筆者檢索各文獻(xiàn)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，目前以情緒調(diào)節(jié)自我效能感作為療效衡量指標(biāo)的實(shí)證研究很少，僅一項(xiàng)研究以情緒調(diào)節(jié)自我效能感為療效指標(biāo)。該研究證實(shí)情緒調(diào)節(jié)自我效能感與社交焦慮癥狀相關(guān)，而團(tuán)體人際心理干預(yù)可以提高情緒調(diào)節(jié)自我效能感[3]。本研究以社交焦慮患者的情緒調(diào)節(jié)自我效能感作為療效指標(biāo)觀察CBGT的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年5月至2018年8月本院就診的61例社交焦慮患者為研究對(duì)象，按抽簽法隨機(jī)分配到CBGT組（32例）和對(duì)照組（29例），兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》第5版中關(guān)于“社交焦慮癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）社交焦慮量表得分＞30分。為了獲得更多的成員，本研究允許社交焦慮合并其他障礙，但是其他障礙的嚴(yán)重程度須低于社交焦慮癥；同時(shí)排除以下問(wèn)題[1]：（1）A型人格障礙和B型人格障礙；（2）精神活性物質(zhì)所致精神障礙；（3）有自殺或自傷風(fēng)險(xiǎn)；（4）器質(zhì)性精神障礙；（5）同時(shí)在服藥或接受其他形式的心理治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 CBGT組給予12周治療，而對(duì)照組在入組12周內(nèi)不給予任何治療，12周之后給予CBGT。CBGT由6位專業(yè)的心理治療師采用Clark針對(duì)青少年社交焦慮癥的治療模式進(jìn)行[4-5]，內(nèi)容包括：（1）互相認(rèn)識(shí)，社交焦慮癥的心理教育；（2）介紹社交焦慮認(rèn)知模型及CBGT；（3）學(xué)習(xí)自動(dòng)思維工作等認(rèn)知技術(shù)；（4）注意力訓(xùn)練：把注意力從自我轉(zhuǎn)移到當(dāng)前的任務(wù)以及外部的環(huán)境；（5）暴露練習(xí)：采用錄像回放和小組討論方式，從一個(gè)中等強(qiáng)度的恐懼情景開(kāi)始進(jìn)行角色扮演，并評(píng)價(jià)自己的表現(xiàn)，以此修正負(fù)面的自我形象；（6）在暴露中放棄安全行為和自我專注；（7）暴露練習(xí)中挑戰(zhàn)災(zāi)難化預(yù)期。暴露練習(xí)直至患者沒(méi)有自己所列的焦慮為止。每次治療時(shí)間2h，1次/周，共12周。治療結(jié)束后安排家庭作業(yè)，并要求患者完成布置的社交任務(wù)以及社交日志表、應(yīng)付社交活動(dòng)記錄表、自動(dòng)思維5欄表的填寫(xiě)。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 社交焦慮量表[6]在入組時(shí)與第12周，分別由患者進(jìn)行社交焦慮量表自評(píng)。該量表是公認(rèn)的用于個(gè)體社交焦慮程度評(píng)價(jià)的量表，共有24項(xiàng)內(nèi)容，信效度都較好[7]。得分越高，表示焦慮程度越嚴(yán)重；＞30分表示有社交焦慮癥狀。本研究該量表的克隆巴赫系數(shù)α為0.78，提示信度較好。

1.3.2 情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表 在入組時(shí)與第12周，分別由患者進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表自評(píng)。采用竇凱等修訂的情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表中文版[8]，信效度較好。該量表有3個(gè)維度（表達(dá)積極情緒的自我效能感、管理沮喪/痛苦情緒的自我效能感、管理生氣/易怒情緒的自我效能感）12項(xiàng)內(nèi)容組成。得分越高，表示情緒調(diào)節(jié)自我效能感越高。本研究該量表的克隆巴赫系數(shù)α為0.86，提示信度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。社交焦慮量表評(píng)分與情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 治療情況 治療組有3例患者因時(shí)間沖突退出，最終完成治療29例。對(duì)照組有12例患者因時(shí)間或其他原因無(wú)法參加接下去的CBGT，而未完成12周干預(yù)后測(cè)量，最后完成量表測(cè)量17例。

2.2 兩組患者社交焦慮量表評(píng)分比較 治療12周后，CBGT組社交焦慮量表評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05）；對(duì)照組入組時(shí)與第12周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組時(shí)與第12周兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者社交焦慮量表及情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表評(píng)分比較 治療12周后，CBGT組情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表評(píng)分較治療前明顯升高（P＜0.05）；對(duì)照組入組時(shí)與第12周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組時(shí)兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第12周CBGT組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.4 相關(guān)性分析 社交焦慮量表評(píng)分與情緒調(diào)節(jié)自我效能感評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.785，P＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，CBGT組經(jīng)治療后，社交焦慮癥狀明顯減輕，情緒調(diào)節(jié)自我效能感明顯提升；而對(duì)照組無(wú)明顯變化。這提示CBGT是有效可靠的治療方法，與以往研究結(jié)果一致[9]。CBGT組患者在12周時(shí)，社交焦慮癥狀較入組時(shí)明顯減輕，但與12周時(shí)的對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明治療12周的療效并不顯著，提示社交焦慮障礙的治療是長(zhǎng)期的。本研究的客觀限制條件是大部分患者為學(xué)生，利他們用假期時(shí)間接受CBGT，后續(xù)可能無(wú)法保證繼續(xù)參加CBGT，故本研究將治療次數(shù)縮減到12次。

本研究治療方案是參照歐美人群的，但研究結(jié)果證實(shí)在中國(guó)人群中同樣適用；既往研究也證實(shí)該方案適合日本人群[2]。在本研究治療過(guò)程中，筆者通過(guò)“認(rèn)知技術(shù)”改變患者在社交情境中出現(xiàn)的“災(zāi)難化”“讀心術(shù)”“心理過(guò)濾”“貼標(biāo)簽”“一定和應(yīng)該的表述”“全或無(wú)”等自動(dòng)思維，改變了患者對(duì)自我和他人的消極認(rèn)知，并通過(guò)“行為技術(shù)”改變社交焦慮癥患者“逃避”的應(yīng)對(duì)策略，使患者放棄社交情境中的安全行為（如回避眼神、搓手等肢體動(dòng)作），直面社交情境，將注意力從過(guò)度的自我關(guān)注轉(zhuǎn)移到當(dāng)前的談話情境中，從而減輕社交焦慮，提升社交自信心。

認(rèn)知治療的治療基礎(chǔ)是促進(jìn)個(gè)體元認(rèn)知的改變，包含了個(gè)體對(duì)自己和他人的心理活動(dòng)的認(rèn)識(shí)的改變。情緒調(diào)節(jié)自我效能感作為個(gè)體對(duì)自我情緒調(diào)節(jié)的認(rèn)知，也是元認(rèn)知的一部分。以往研究認(rèn)為，認(rèn)知重評(píng)的自我效能感是CBGT的中介因素[10]。本研究結(jié)果表明，CBGT能改善患者社交焦慮癥狀，提高情緒調(diào)節(jié)自我效能感，是治療社交焦慮的有效方法。但亦有研究認(rèn)為個(gè)體治療比團(tuán)體治療更有效、經(jīng)濟(jì)[11-12]，仍需要更多研究證實(shí)。有研究認(rèn)為，個(gè)體和團(tuán)體治療形式在心理機(jī)制的改變是不同的[13]，故建議繼續(xù)擴(kuò)大治療的樣本量，開(kāi)展社交焦慮的認(rèn)知行為個(gè)體與團(tuán)體治療的療效對(duì)照研究，同時(shí)探討影響兩種治療方法各自和共同的中介因素和預(yù)測(cè)因素。