林子江 王常綠 林海西 楊闖

社交焦慮是最常見的精神障礙之一。該病起病早、病程慢，可導(dǎo)致患者嚴重的社會心理障礙和較高的社會經(jīng)濟成本[1]。既往隨機對照研究認為，認知行為團體治療（cognitive-behavioral group-treatment，CBGT） 能有效改善社交焦慮的癥狀，且較個體認知治療更經(jīng)濟[2]。目前，多數(shù)認知行為治療的實證研究是以消極的癥狀指標來衡量心理治療的療效，而積極心理學(xué)指標運用比較少。情緒調(diào)節(jié)自我效能感是指個體對能否有效調(diào)節(jié)自身情緒狀態(tài)的一種自信程度，是目前積極心理學(xué)的研究熱點。筆者檢索各文獻庫發(fā)現(xiàn)，目前以情緒調(diào)節(jié)自我效能感作為療效衡量指標的實證研究很少，僅一項研究以情緒調(diào)節(jié)自我效能感為療效指標。該研究證實情緒調(diào)節(jié)自我效能感與社交焦慮癥狀相關(guān)，而團體人際心理干預(yù)可以提高情緒調(diào)節(jié)自我效能感[3]。本研究以社交焦慮患者的情緒調(diào)節(jié)自我效能感作為療效指標觀察CBGT的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年5月至2018年8月本院就診的61例社交焦慮患者為研究對象，按抽簽法隨機分配到CBGT組（32例）和對照組（29例），兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標準[1]：（1）符合美國精神病學(xué)會《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》第5版中關(guān)于“社交焦慮癥”的診斷標準；（2）社交焦慮量表得分＞30分。為了獲得更多的成員，本研究允許社交焦慮合并其他障礙，但是其他障礙的嚴重程度須低于社交焦慮癥；同時排除以下問題[1]：（1）A型人格障礙和B型人格障礙；（2）精神活性物質(zhì)所致精神障礙；（3）有自殺或自傷風(fēng)險；（4）器質(zhì)性精神障礙；（5）同時在服藥或接受其他形式的心理治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 CBGT組給予12周治療，而對照組在入組12周內(nèi)不給予任何治療，12周之后給予CBGT。CBGT由6位專業(yè)的心理治療師采用Clark針對青少年社交焦慮癥的治療模式進行[4-5]，內(nèi)容包括：（1）互相認識，社交焦慮癥的心理教育；（2）介紹社交焦慮認知模型及CBGT；（3）學(xué)習(xí)自動思維工作等認知技術(shù)；（4）注意力訓(xùn)練：把注意力從自我轉(zhuǎn)移到當(dāng)前的任務(wù)以及外部的環(huán)境；（5）暴露練習(xí)：采用錄像回放和小組討論方式，從一個中等強度的恐懼情景開始進行角色扮演，并評價自己的表現(xiàn)，以此修正負面的自我形象；（6）在暴露中放棄安全行為和自我專注；（7）暴露練習(xí)中挑戰(zhàn)災(zāi)難化預(yù)期。暴露練習(xí)直至患者沒有自己所列的焦慮為止。每次治療時間2h，1次/周，共12周。治療結(jié)束后安排家庭作業(yè)，并要求患者完成布置的社交任務(wù)以及社交日志表、應(yīng)付社交活動記錄表、自動思維5欄表的填寫。

1.3 評價工具

1.3.1 社交焦慮量表[6]在入組時與第12周，分別由患者進行社交焦慮量表自評。該量表是公認的用于個體社交焦慮程度評價的量表，共有24項內(nèi)容，信效度都較好[7]。得分越高，表示焦慮程度越嚴重；＞30分表示有社交焦慮癥狀。本研究該量表的克隆巴赫系數(shù)α為0.78，提示信度較好。

1.3.2 情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表 在入組時與第12周，分別由患者進行情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表自評。采用竇凱等修訂的情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表中文版[8]，信效度較好。該量表有3個維度（表達積極情緒的自我效能感、管理沮喪/痛苦情緒的自我效能感、管理生氣/易怒情緒的自我效能感）12項內(nèi)容組成。得分越高，表示情緒調(diào)節(jié)自我效能感越高。本研究該量表的克隆巴赫系數(shù)α為0.86，提示信度較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。社交焦慮量表評分與情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 治療前兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 治療情況 治療組有3例患者因時間沖突退出，最終完成治療29例。對照組有12例患者因時間或其他原因無法參加接下去的CBGT，而未完成12周干預(yù)后測量，最后完成量表測量17例。

2.2 兩組患者社交焦慮量表評分比較 治療12周后，CBGT組社交焦慮量表評分較治療前明顯降低（P＜0.05）；對照組入組時與第12周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入組時與第12周兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者社交焦慮量表及情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表評分比較（分）

2.3 兩組患者情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表評分比較 治療12周后，CBGT組情緒調(diào)節(jié)自我效能感量表評分較治療前明顯升高（P＜0.05）；對照組入組時與第12周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入組時兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第12周CBGT組明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

2.4 相關(guān)性分析 社交焦慮量表評分與情緒調(diào)節(jié)自我效能感評分呈負相關(guān)（r=-0.785，P＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，CBGT組經(jīng)治療后，社交焦慮癥狀明顯減輕，情緒調(diào)節(jié)自我效能感明顯提升；而對照組無明顯變化。這提示CBGT是有效可靠的治療方法，與以往研究結(jié)果一致[9]。CBGT組患者在12周時，社交焦慮癥狀較入組時明顯減輕，但與12周時的對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明治療12周的療效并不顯著，提示社交焦慮障礙的治療是長期的。本研究的客觀限制條件是大部分患者為學(xué)生，利他們用假期時間接受CBGT，后續(xù)可能無法保證繼續(xù)參加CBGT，故本研究將治療次數(shù)縮減到12次。

本研究治療方案是參照歐美人群的，但研究結(jié)果證實在中國人群中同樣適用；既往研究也證實該方案適合日本人群[2]。在本研究治療過程中，筆者通過“認知技術(shù)”改變患者在社交情境中出現(xiàn)的“災(zāi)難化”“讀心術(shù)”“心理過濾”“貼標簽”“一定和應(yīng)該的表述”“全或無”等自動思維，改變了患者對自我和他人的消極認知，并通過“行為技術(shù)”改變社交焦慮癥患者“逃避”的應(yīng)對策略，使患者放棄社交情境中的安全行為（如回避眼神、搓手等肢體動作），直面社交情境，將注意力從過度的自我關(guān)注轉(zhuǎn)移到當(dāng)前的談話情境中，從而減輕社交焦慮，提升社交自信心。

認知治療的治療基礎(chǔ)是促進個體元認知的改變，包含了個體對自己和他人的心理活動的認識的改變。情緒調(diào)節(jié)自我效能感作為個體對自我情緒調(diào)節(jié)的認知，也是元認知的一部分。以往研究認為，認知重評的自我效能感是CBGT的中介因素[10]。本研究結(jié)果表明，CBGT能改善患者社交焦慮癥狀，提高情緒調(diào)節(jié)自我效能感，是治療社交焦慮的有效方法。但亦有研究認為個體治療比團體治療更有效、經(jīng)濟[11-12]，仍需要更多研究證實。有研究認為，個體和團體治療形式在心理機制的改變是不同的[13]，故建議繼續(xù)擴大治療的樣本量，開展社交焦慮的認知行為個體與團體治療的療效對照研究，同時探討影響兩種治療方法各自和共同的中介因素和預(yù)測因素。