傅芝麗 壽堅 沈思宏 朱鄭霞

據報道，2015年中國有11.1萬例新發(fā)宮頸癌患者和3.4萬例死亡[1]。由于我國人口眾多、經濟發(fā)展及醫(yī)療技術地域差異大，單一的篩查方法不能滿足不同地區(qū)的需要。目前建議基于人乳頭瘤病毒（HPV）進行初篩，以細胞學檢查進行分流；或以細胞進行初篩，使用HPV檢測對細胞學無明確診斷意義的鱗狀上皮細胞病變（ASC-US）進行分流；或以HPV聯(lián)合細胞學方法進行初篩的多種篩查方案[2]。另一方面，ASC-US診斷重復性差，易發(fā)生診斷不足或過度診斷，在人群篩查中ASCUS約為5%[3]，細胞學ASC-US中最終被診斷為CINⅡ～Ⅲ級者＜10%，被診斷為浸潤癌僅為0.1%～0.2%[4]。高危型HPV-DNA檢測對癌前病變的靈敏度較高，但特異度低，會增加不必要的陰道鏡檢查[5-6]。因此，對于HPV陽性人群，需要一種快捷且操作簡便的分類工具，特別是醫(yī)療條件欠佳的地區(qū)。近年來研究表明葉酸受體在腫瘤細胞中高表達，而在正常細胞上表達較低或不表達[7]。根據腫瘤細胞活性氧（ROS）增多、細胞表面葉酸受體高表達等特點[8-10]，葉酸受體介導上皮細胞染色技術（FRD）可用于宮頸異常病變的檢測。當染色液與宮頸上皮細胞接觸后，如果有異質細胞存在，與葉酸衍生物螯合的還原態(tài)的亞甲藍在葉酸受體的介導下，可通過內吞作用進入細胞，迅速被細胞內ROS氧化為氧化態(tài)亞甲藍并呈現(xiàn)顏色變化。本研究就FRD在HPV陽性患者分流中的應用作一探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年6月在本院行宮頸癌篩查的患者658例，年齡25～68（41.58±11.50）歲；均為HPV16/18陰性、其他高危亞型陽性患者；宮頸細胞學檢查結果≥ASC-US。排除已行全子宮切除術，最近3個月接受過宮頸手術、物理治療（錐切、超高頻電波刀手術、紅外線及微波等），宮頸接觸性出血量大，經期或妊娠狀態(tài)，急性炎癥，已確診為宮頸上皮內瘤變（CIN）Ⅱ級或更高級別病變的患者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 FRD宮頸染色 用窺陰器暴露宮頸，醫(yī)用棉簽清除宮頸分泌物，采集宮頸脫落細胞（將錐度棉簽紅色支點對準宮頸12點位置，中心部位對準宮頸口，按壓宮頸10s進行宮頸外口采樣；同時向下按壓推桿錐度棉簽芯部進入宮頸管，10s后將推桿向右旋轉30°，5s后取出錐度棉簽進行宮頸管采樣）。打開FRD上皮細胞染色液（陜西高源體外診斷試劑有限公司），將錐度棉簽頭部浸入染色液中進行染色，30s后染色完成，取出錐度棉簽。將錐度棉簽放回包裝盒，再放入自動樣本處理系統(tǒng)進行掃描，讀出結果。如果變?yōu)樗{色、藍黑色或黑色，檢查結果為陽性；如果未變色或變?yōu)榫G色，檢查結果為陰性。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

658例患者FRD宮頸染色陽性220例，陽性率為33.43%。組織病理學診斷結果顯示，CINⅠ級205例，CINⅡ級96例，CINⅢ級52例，癌18例；FRD宮頸染色結果與組織病理學診斷結果的對應關系見表1。FRD檢測分流組織病理學診斷CINⅡ級及以上患者的靈敏度為0.837，特異度為0.835，陽性預測值為0.632，陰性預測值為0.938。FRD檢測分流的陰道鏡轉診率為33.43%（220/658），明顯低于 TCT 分流的 100.00%（658/658），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2.2 液基細胞學檢測（TCT） 取患者膀胱截石位，使用一次性窺具暴露宮頸，專用細胞刷沿宮頸口旋轉5圈后放入專用細胞保存液中并制片。由專業(yè)病理科醫(yī)師閱片，結果參照TBS2001分級報告系統(tǒng)：（1）未見上皮內病變或癌變（NILM）；（2）不典型鱗狀上皮細胞（ASC），不典型鱗狀上皮細胞性質未定（ASC-US），不除外高度病變的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-H）；（3）低度鱗狀上皮內病變（LSIL）；（4）高度鱗狀上皮內病變（HSIL）；（5）鱗狀細胞癌（SCC）[11]。

1.2.3 宮頸活檢 對陰道鏡檢查異常者，在異常部位進行活檢；未發(fā)現(xiàn)異常者進行隨機活檢。將宮頸活檢組織送至病理科進行組織病理學診斷。

表1 FRD宮頸染色結果與組織病理學診斷結果的對應關系（例）

3 討論

FRD是一種簡單快捷、無創(chuàng)、便宜、無刺激性的方法，不需要復雜的實驗室檢測設備和程序。有臨床文獻報道，F(xiàn)RD檢測CINⅡ級及以上病變的特異度優(yōu)于細胞學和HPV檢測，對于更嚴重病變的檢出率更高[12]。另一項研究表明，在健康女性中，F(xiàn)RD檢測的靈敏度亦高于細胞學和HPV檢測[13]。有學者認為，就靈敏度、特異度和陽性預測值而言，F(xiàn)RD檢測優(yōu)于細胞學和HPV檢測[14]。因此，當細胞學檢查不可用時，F(xiàn)RD檢測可以代替[15]，也可以作為一種常規(guī)篩查方法使用[16]。本研究結果顯示，在HPV陽性患者中，F(xiàn)RD宮頸染色分流對宮頸高級別上皮內病變及浸潤癌的靈敏度和特異度均較高，陰道鏡轉診率明顯低于TCT。

HPV對癌前病變和癌癥高度靈敏，結果可重復且不依賴操作者。HPV檢測的陰性預測值高，可延長篩查間隔，減少篩查次數(shù)。HPV檢測的最大優(yōu)勢在于可以使用自我收集的陰道樣本，需要的臨床資源更少，對醫(yī)療保健基礎設施的依賴性較小，可提高女性參與率[17-18]。HPV檢測的特異度較低是一個問題。對于衛(wèi)生保健工作者，如何對HPV檢測的陽性結果進行分類存在挑戰(zhàn)。然而，F(xiàn)RD檢測具有較高的特異度，可用于HPV陽性分流，減少陽性患者的焦慮，避免不必要的陰道鏡檢查。

綜上所述，F(xiàn)RD檢測可用于HPV16/18陰性而其他高危亞型陽性患者的分流，以減少不必要的陰道鏡檢查。