(山西省汾陽(yáng)醫(yī)院 山西 汾陽(yáng) 032200)

一、引言

成本控制是成本管理的一部分，滿足成本要求主要是指最高管理者、相關(guān)方以及法律法規(guī)等對(duì)組織的成本要求。成本控制的對(duì)象是成本發(fā)生的過(guò)程，為使成本控制達(dá)到規(guī)定的、預(yù)期的成本要求，就必須采取適宜的和有效的措施，成本控制的執(zhí)行主體與企業(yè)的職能部門(mén)設(shè)置、職責(zé)分工、層級(jí)劃分、崗位設(shè)置、規(guī)模大小、管理體制等相關(guān)。

成本的實(shí)質(zhì)是用貨幣這個(gè)標(biāo)尺來(lái)衡量各種資源(包括人、財(cái)、物及空間、時(shí)間等)投入產(chǎn)出狀況，優(yōu)點(diǎn)是量化、直觀、好衡量，缺點(diǎn)是在轉(zhuǎn)化的過(guò)程中各種資源的關(guān)鍵信息可能會(huì)被遺漏或者被扭曲。所以無(wú)論是決策場(chǎng)景還是評(píng)價(jià)場(chǎng)景，成本信息都是衡量資源投入產(chǎn)出狀況的一個(gè)重要因素，而未必是最重要的因素，要和運(yùn)營(yíng)指標(biāo)、業(yè)務(wù)指標(biāo)、定性分析結(jié)合到一起去考慮。

高職院校的學(xué)生是體格和智力趨向成熟的關(guān)鍵時(shí)期，同時(shí)又承擔(dān)著繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)，營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響其體格發(fā)育、學(xué)習(xí)能力和效率，所以在校期間，充足、全面的營(yíng)養(yǎng)及體育鍛煉是其體格生長(zhǎng)發(fā)育、獲取知識(shí)、提高綜合技能的保證。高職院校的學(xué)生基本不吃早餐；午餐基本都是在學(xué)校食堂解決，如恰逢下課高峰期，有些學(xué)生甚至僅僅買(mǎi)份快餐快速解決午餐；至于晚餐，很多學(xué)生則是吃的比較晚，甚至還有些學(xué)生為了減肥而盲目地不吃主食。這些不良的飲食習(xí)慣，使得高職院校學(xué)生的健康問(wèn)題日益成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。高職院校學(xué)生每日需要的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素一般高于從事輕體力活動(dòng)的成年人，尤其是能量、蛋白質(zhì)、脂類、鈣和鐵等，必須按照膳食指南供給[2]。

我們首次通過(guò)前瞻性病例對(duì)照研究觀察急性期重癥腦梗死患者入院后7d經(jīng)肌電生物反饋治療對(duì)下肢肌肉容積減少的影響，針對(duì)急性期腦梗死患者肌肉容積減少提供了一個(gè)有效和可行的治療策略。之前的研究顯示，進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房可能導(dǎo)致1型和2型肌肉纖維橫截面積下降，每天分別為3%和4%[10]。本研究入院第1天常規(guī)康復(fù)組與肌電生物反饋組大腿周徑及小腿周徑的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院后第7天肌電生物反饋組大腿周徑減少值明顯小于常規(guī)康復(fù)組。大腿肌肉變化較小腿明顯可能是由于肌電生物反饋使用的電極放置的位置影響。因此，我們的數(shù)據(jù)表明肌電生物反饋治療是切實(shí)可行的作為防治急性期腦梗死患者肌肉容積減少的對(duì)策。

本文通過(guò)對(duì)AH醫(yī)院成本管理進(jìn)行分析、調(diào)查研究，找出AH醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中存在的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題提出解決方案，著力解決成本管理中存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，為成本控制做出借鑒。

二、醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀

AH 醫(yī)院2005年按照市人民政府要求，成立全市范圍唯一一所醫(yī)療廢物集中處理中心，該中心為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，企業(yè)性質(zhì)，由AH醫(yī)院負(fù)責(zé)籌建。但是在籌建過(guò)程中，上級(jí)財(cái)政撥款未全部到位，AH醫(yī)院墊付醫(yī)廢中心共計(jì)795.23萬(wàn)元，醫(yī)廢中心長(zhǎng)期占用AH醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。

(一)一次性耗材和低值耗材占用資金量大

由于AH醫(yī)院是差額補(bǔ)助事業(yè)單位，每年須向上級(jí)財(cái)政局上報(bào)部門(mén)預(yù)算，再由財(cái)政批復(fù)。例如，2014年上報(bào)上級(jí)財(cái)政的培訓(xùn)、會(huì)議費(fèi)70萬(wàn)元，交通費(fèi)50萬(wàn)元，上級(jí)財(cái)政局也全部審核通過(guò)并劃撥。但是在實(shí)際運(yùn)行中，培訓(xùn)、會(huì)議費(fèi)150萬(wàn)元，交通費(fèi)70萬(wàn)元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了上級(jí)下發(fā)并劃撥的經(jīng)費(fèi)。

本水源地位于流域下游，上游水系較多，實(shí)驗(yàn)方案為在水源地主要入口處設(shè)置三個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，在水源地出口及現(xiàn)狀水廠取水口各設(shè)置一個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)。監(jiān)測(cè)點(diǎn)選擇時(shí)重點(diǎn)考慮了取樣方便性及水質(zhì)代表性[3]，通過(guò)以上五個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的設(shè)置，較為準(zhǔn)確地反應(yīng)降雨過(guò)程中水源地水質(zhì)變化過(guò)程，各監(jiān)測(cè)點(diǎn)布局如圖5所示。

(二)培訓(xùn)、會(huì)議、交通等費(fèi)用過(guò)高

AH醫(yī)院2018年醫(yī)療收入是57 122萬(wàn)元，而耗材成本就達(dá)到了14 851萬(wàn)元，占全年成本的26%。國(guó)家衛(wèi)健委要求衛(wèi)生耗材占比不得超過(guò)20%，而AH醫(yī)院超過(guò)26%，這是值得特別關(guān)注的問(wèn)題。

此外，在走訪基層科室的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有部分科室存在嚴(yán)重的浪費(fèi)行為，例如，有的科室為了減少領(lǐng)用耗材的次數(shù)，一次性領(lǐng)用大量耗材，致使之后出現(xiàn)新型號(hào)耗材而不再使用之前領(lǐng)用耗材，或者使耗材過(guò)期等現(xiàn)象。這樣就極大地浪費(fèi)了醫(yī)療資源，使醫(yī)療成本不斷攀升。

第一，落實(shí)崗位目標(biāo)責(zé)任制，耗材使用情況責(zé)任到人。崗位目標(biāo)管理責(zé)任制是指一定的組織系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)工作總目標(biāo)、總?cè)蝿?wù)的科學(xué)規(guī)定和完成時(shí)限、要達(dá)到的結(jié)果，按各個(gè)崗位逐級(jí)地進(jìn)行目標(biāo)分解，以此引導(dǎo)和激勵(lì)執(zhí)行任務(wù)的全體承擔(dān)者朝著總目標(biāo)共同努力，以求獲得預(yù)期目標(biāo)最優(yōu)效益的管理方法。所有的管理都是基于事情來(lái)管人，通過(guò)制定措施來(lái)引導(dǎo)和約束人的行為，只有把成本責(zé)任明確的落實(shí)到指定的團(tuán)隊(duì)或人身上，成本改進(jìn)才有基礎(chǔ)。使用一次性耗材和低值耗材的科室要嚴(yán)格落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制，將每項(xiàng)任務(wù)科學(xué)分解，每一件耗材的使用情況落實(shí)到人，讓節(jié)約耗材從每個(gè)人做起。從而從根本上降低耗材成本，做好AH醫(yī)院成本控制。

所謂“責(zé)任分散、外部依賴”，即一部分團(tuán)隊(duì)成員偷懶、逃避責(zé)任、過(guò)度依賴其他成員而沒(méi)有積極加入團(tuán)隊(duì)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，將本屬于自己的任務(wù)交由其他成員代勞。

(三)醫(yī)療廢物集中處置中心長(zhǎng)期占用醫(yī)院經(jīng)費(fèi)、嚴(yán)重影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)

AH醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)于一體的三級(jí)甲等醫(yī)院，其負(fù)擔(dān)著周邊十幾個(gè)市縣的預(yù)防保健工作。AH醫(yī)院現(xiàn)有職工1 400余名，床位1 100余張，醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)眾多而且煩瑣，通過(guò)對(duì)醫(yī)院2018年會(huì)計(jì)賬簿進(jìn)行查閱統(tǒng)計(jì)以及走訪各個(gè)基層科室調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題。

三、醫(yī)院成本控制方案

上述行為不符合《預(yù)算法》第四十七條“各級(jí)政府、各部門(mén)、各單位的支出必須按照預(yù)算執(zhí)行”的規(guī)定。

第一，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)和財(cái)經(jīng)制度，不得隨意擴(kuò)大成本開(kāi)支范圍和開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)制度中，沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定的支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，可由醫(yī)院自行確定，但必須報(bào)醫(yī)院主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)備案。

第三，針對(duì)醫(yī)療廢物處置中心長(zhǎng)期占用AH醫(yī)院經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)立刻成立處置問(wèn)題小組，專門(mén)針對(duì)兩個(gè)不同性質(zhì)的單位進(jìn)行占用經(jīng)費(fèi)問(wèn)題的劃分，積極與上級(jí)主管部門(mén)進(jìn)行溝通，將占用經(jīng)費(fèi)切實(shí)落實(shí)。保障國(guó)家、醫(yī)院、職工三者的利益。在以后的工作中，一定加強(qiáng)成本控制意識(shí)，堅(jiān)決杜絕此類事件發(fā)生。

四、提升建議

第二，針對(duì)培訓(xùn)、會(huì)議費(fèi)用過(guò)高問(wèn)題，AH醫(yī)院應(yīng)該提高參會(huì)外出審批的審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療護(hù)理非學(xué)術(shù)性會(huì)議，如某某協(xié)會(huì)年會(huì)等與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)程度較低的會(huì)議，應(yīng)當(dāng)降低參會(huì)次數(shù)。此外，嚴(yán)格執(zhí)行《AH醫(yī)院差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定》，切實(shí)落實(shí)報(bào)銷(xiāo)程序。交通費(fèi)用過(guò)高應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院公務(wù)用車(chē)使用標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制派車(chē)程序，從審批到落實(shí)都要做到嚴(yán)格要求。

第二，加大往來(lái)款項(xiàng)清收力度，進(jìn)一步提高資金周轉(zhuǎn)使用效率，降低租金損失。同時(shí)要積極探索有效的利潤(rùn)分配制度，統(tǒng)籌國(guó)家、醫(yī)院、職工三者利益，采取有效措施防止人員經(jīng)費(fèi)的過(guò)快增長(zhǎng)。

第三，強(qiáng)化電子化成本控制建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)院成本控制信息化建設(shè)，采用科學(xué)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)來(lái)提升成本控制的質(zhì)量和效率。具體操作流程是：加強(qiáng)財(cái)務(wù)工作人員計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的掌握，能夠通過(guò)組織培訓(xùn)活動(dòng)來(lái)提升財(cái)務(wù)人員信息化素養(yǎng)；創(chuàng)建醫(yī)院全部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)要求操作方便、管理便利、安全性高，通過(guò)創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來(lái)促進(jìn)成本管理。

觀察患者的黃疸癥狀后發(fā)現(xiàn)，54例患者中，48例黃疸消失，且治療后TBIL含量較治療前下降大于30%，黃疸消除率達(dá)到88.9%。對(duì)比患者治療前后的肝功能指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者血清中TBIL、IBIL、ALT與GOT水平均顯著下降，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

第四，加大審計(jì)整改力度，切實(shí)規(guī)范財(cái)務(wù)收支行為。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，積極整改，并在以后的工作中吸取經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)控制好成本。

五、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)AH醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院存在的問(wèn)題，并針對(duì)存在問(wèn)題制定相對(duì)應(yīng)的解決方案，為醫(yī)院的發(fā)展提出更高的要求。同時(shí)也借鑒其他方面逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。AH醫(yī)院屬于公益性的事業(yè)單位，其成本組成內(nèi)容極其復(fù)雜。伴隨醫(yī)院所處市場(chǎng)環(huán)境的逐漸變化，成本組成也將隨之出現(xiàn)變化。AH醫(yī)院要根據(jù)自身的具體情況，按照目前的大環(huán)境的變動(dòng)趨勢(shì)來(lái)對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)的成本控制措施。成本控制屬于一項(xiàng)需要全院所有人參加的、綜合性強(qiáng)的項(xiàng)目，需要以科學(xué)的管理措施作為支撐，以醫(yī)院全體人員的積極配合為保證。唯有醫(yī)院全體員工由上到下實(shí)現(xiàn)精細(xì)化控制，才能使醫(yī)院在激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下朝著公益性與效益性雙贏的方向發(fā)展。