陳貞

[摘要] 目的 以跟骨骨折患者為例，分析跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療的臨床療效。方法 方便選取2015年12月—2017年12月收治的40例跟骨骨折患者確定為研究樣本，利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，讓患者編入實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組患者例數(shù)為20例，實(shí)驗(yàn)組采用以跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)為主的治療手段，對(duì)照組采用以外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定為主的治療手段，觀察兩組患者的治療優(yōu)良率，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)前后跟骨寬度、Bohler角測(cè)量結(jié)果、Gissane角測(cè)量結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與護(hù)理滿意度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的治療優(yōu)良率（95.0%）高于對(duì)照組（50.0%），兩組的治療優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.157，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)前的跟骨寬度、Bohler角測(cè)量結(jié)果與Gissane角測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)實(shí)施以后，兩組患者跟骨寬度、Bohler角測(cè)量結(jié)果與Gissane角測(cè)量結(jié)果較治療前均有所改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（40.0%）高于實(shí)驗(yàn)組（5.0%），兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.025，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度（95.0%）高于對(duì)照組（55.0%），兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療在跟骨骨折患者手術(shù)治療中的應(yīng)用，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，此種治療方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性值得保障。

[關(guān)鍵詞] 跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù);微創(chuàng)治療;跟骨骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）10（b）-0059-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of minimally invasive treatment of sinus sinus incision combined with percutaneous nailing in patients with calcaneal fractures. Methods Forty patients with calcaneal fractures who were admitted between December 2015 and December 2017 were convenient selected and identified as study samples. The patients were enrolled in the experimental group and the control group by random number table method. The number of patients in each group was 20. The experimental group was treated with the sinus incision combined with percutaneous nailing. The control group was treated with the external “L”-shaped incision plate fixation. The excellent rate of treatment， surgery time， fracture healing time， calcane width before and after surgery， Bohler angle measurement， Gissane angle measurement， postoperative complication rate and nursing satisfaction were observed in the two groups. Results The excellent rate of treatment in the experimental group （95.0%） was higher than that in the control group （50.0%）. The difference in the excellent rate of treatment between the two groups was significant （χ2=10.157，P<0.05）. The operation time and fracture healing time of the experimental group were shorter than that of the control group， and the operation time and fracture healing time were significantly different（P<0.05）. There was no significant difference in the calcaneus width， Bohler angle measurement and Gissane angle measurement between the two groups （P>0.05）. After the operation， the calcaneus width， Bohler angle measurement and Gissane angle measurement were used in the two groups. The results were improved compared with before treatment， and the differences within the group were statistically significant （P<0.05）. The postoperative results of the experimental group were better than the control group， and the difference between the groups was significant （P<0.05）. The complication rate in the control group （40.0%） was higher than that in the experimental group （5.0%）， and the difference between the two groups was significant （χ2=7.025，P<0.05）. The nursing satisfaction of the experimental group （95.0%） was higher than that of the control group （55.0%）， and there was a significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion The application of sinus sinus incision combined with percutaneous fixation for minimally invasive treatment in the surgical treatment of patients with calcaneal fractures is helpful for postoperative recovery. This type of treatment has low postoperative complications and safety is worth securing.

[Key words] Sinus incision combined with percutaneous nailing; Minimally invasive treatment; Calcaneal fracture

跟骨骨折是一種較為常見(jiàn)的跗骨骨折癥狀，其主要臨床表現(xiàn)以患者足部出現(xiàn)明顯腫脹、劇烈疼痛為主[1]。受距下關(guān)節(jié)面后關(guān)節(jié)面塌陷的影響，患者根骨骨折后的跟骨寬度會(huì)有所增加，Bohler角與Gissane角會(huì)有所變小[2]。如治療不當(dāng)，患者易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重疼痛等后遺癥[3]。根據(jù)跟骨骨折治療的實(shí)際情況，跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于臨床實(shí)踐，該研究以2015年12月—2017年12月收治的40例跟骨骨折患者為例，分析此種治療方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次研究方便選取的研究樣本為醫(yī)院收治的40例跟骨骨折患者。研究期間利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將患者中的20例患者編入實(shí)驗(yàn)組，20例跟骨骨折患者納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷，確診為Sander2型和部分3型患者;②知情同意者;③年齡≥18歲，且局有獨(dú)立民事行為能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者;②臨床資料不全者。實(shí)驗(yàn)組男性例數(shù)12例，女性例數(shù)8例，年齡在27～52歲之間，平均年齡為（37.6±18.7）歲。對(duì)照組男性例數(shù)13例，女性例數(shù)7例，年齡在26～52歲之間，平均年齡為（37.4±18.6）歲之間，經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者在性別及年齡等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

實(shí)驗(yàn)組采用以跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療為主的治療方案。內(nèi)容如下[4]。

①術(shù)前處理：患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，拍攝患者跟骨側(cè)位與軸位的X光片，開(kāi)展三維CT檢查，患者患肢固定方式為支具外固定方式。治療期間合理使用消腫藥物。在這一階段，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)讓患者抬高患肢，給予患者冰敷處理，在患者患肢腫脹消退以后開(kāi)展手術(shù)治療。

②術(shù)中處理：患者麻醉后的手術(shù)體位為側(cè)臥位，消毒方式以常規(guī)消毒方式為主。手術(shù)醫(yī)師以患者腓骨長(zhǎng)短肌腱為中心，在跗骨竇平面作平行于足部縱軸的切口。切口長(zhǎng)度需控制在3～5 mm左右。手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)師逐層分離患者皮膚與皮下組織與深筋膜。在下路下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面與相應(yīng)骨折線以后，清除患者關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，利用斯式針完成骨折復(fù)位，最后進(jìn)行跟骨結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位，并在完成止血、沖洗后，修補(bǔ)腱鞘、縫合切口。

③術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)采取抗生素治療，術(shù)后兩天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練與足趾屈伸活動(dòng)鍛煉。2周后根據(jù)切口愈合情況完成拆線。

對(duì)照組采用以外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定為主的治療手段：術(shù)前處理方式與實(shí)驗(yàn)組相同，手術(shù)切口為L(zhǎng)形切口，切口起自患者外踝上方4～5 cm處，在跟骨體中心處轉(zhuǎn)折，延伸至第5跖骨基底，完成Bohler角、Gissane角的糾正與跟骨外側(cè)骨折塊的復(fù)位，利用向內(nèi)擠壓的方式恢復(fù)跟骨寬度。跟骨鋼板用螺釘固定。患者術(shù)后3周拆線，拆線后進(jìn)行患肢不負(fù)重拄拐活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月逐步開(kāi)展負(fù)重訓(xùn)練，在骨折完全愈合后拆除螺釘。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組患者的治療優(yōu)良率，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)前后跟骨寬度、Bohler角測(cè)量結(jié)果、Gissane角測(cè)量結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與護(hù)理滿意度。

1.4? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)優(yōu)良率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)，涉及到了患者足部疼痛情況、足部活動(dòng)度、行走距離及足部外觀等多個(gè)方面，滿分為100分。患者總分在95～100分之間為優(yōu);患者總分在75～89分之間為良;患者總分在50～74分之間為可，患者評(píng)分低于50分為差[5]。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件開(kāi)展數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料表述方式為數(shù)（n）或率（%），計(jì)量資料組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較均采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療優(yōu)良率

實(shí)驗(yàn)組患者的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組患者的治療優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間

同對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)愈合時(shí)間相對(duì)較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），骨折愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 手術(shù)前后跟骨寬度、Bohler角測(cè)量結(jié)果與Gissane角測(cè)量結(jié)果

兩組患者手術(shù)前的跟骨寬度、Bohler角測(cè)量結(jié)果與Gissane角測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)實(shí)施以后，兩組患者跟骨寬度、Bohler角測(cè)量結(jié)果與Gissane角測(cè)量結(jié)果較治療前均有所改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，兩組病例治療后的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥以切口皮緣壞死、切口感染、骨折移位與畸形愈合為主。實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥之間有明顯差異，同實(shí)驗(yàn)組相比，對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? 護(hù)理滿意度

實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度與對(duì)照組的護(hù)理滿意率之間有顯著差異，同對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意率相對(duì)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

外側(cè)“L”形切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是跟骨骨折的常用治療方式，此種手術(shù)方式具有手術(shù)切口大、術(shù)后感染率高等缺點(diǎn)[6]。根據(jù)該研究的研究結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組的治療優(yōu)良率達(dá)到了95.0%，這一結(jié)果肯定了跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮治療置釘微創(chuàng)技術(shù)的治療效果。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組在手術(shù)優(yōu)良率方面的差異與兩組所使用的手術(shù)方式的自身特點(diǎn)有關(guān)。常規(guī)手術(shù)方式雖具有關(guān)節(jié)面復(fù)位固定效果良好的優(yōu)勢(shì)，但是此種治療方式易導(dǎo)致患者出現(xiàn)軟組織損傷的癥狀，患者治療后出現(xiàn)的鋼板外漏癥狀也會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)。在外側(cè)“L”型切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用于臨床治療以后，手術(shù)醫(yī)師需要完成根骨外側(cè)壁皮瓣的剝離，優(yōu)于鋼板內(nèi)固定實(shí)施后的切口邊緣張力較高，因而患者術(shù)后易出現(xiàn)切口皮緣壞死及切口感染等并發(fā)癥[7]。在外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定手術(shù)實(shí)施以后，關(guān)節(jié)面復(fù)位具有盲目性與不確定性的弊端。醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)治療實(shí)施期間，需要嚴(yán)格把握患者的適應(yīng)證。有研究認(rèn)為，跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療可以有效降低跟骨手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。該研究的研究結(jié)果與之相似。

患者并發(fā)癥發(fā)生率也和手術(shù)治療的自身特點(diǎn)有關(guān)。同外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定手術(shù)相比，跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療可以在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，保護(hù)患者的腓腸神經(jīng)與腓骨肌腱，在不影響跟骨外側(cè)軟組織血液供應(yīng)的情況下，此種手術(shù)方式可有效降低軟組織損傷的發(fā)生率[9]。通過(guò)對(duì)跗骨竇切口聯(lián)合精辟置釘手術(shù)的手術(shù)過(guò)程進(jìn)行分析，手術(shù)醫(yī)師需要在外踝骨下跗骨竇作水平切口，切口的長(zhǎng)度約為6 mm?？梢哉f(shuō)，此種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小與無(wú)軟組織壞死的困擾等特點(diǎn)。就該研究的研究結(jié)果而言，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)治療滿意度相對(duì)較高，表明此種手術(shù)方式是易于患者接受的手術(shù)方式。根據(jù)臨床治療的實(shí)際情況，經(jīng)皮撬撥復(fù)位是手術(shù)過(guò)程中的難點(diǎn)環(huán)節(jié)，為保證手術(shù)治療效果，醫(yī)護(hù)人員在復(fù)位操作實(shí)施過(guò)程中，可以采用多種手法進(jìn)行復(fù)位[10]。在跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療應(yīng)用于跟骨骨折治療以后，醫(yī)護(hù)人員所采用的跗骨竇切口術(shù)可有效降低患者手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)病率。在該研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥低于對(duì)照組，表明此種手術(shù)方式所具有的并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)得到了肯定。該研究中實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)愈合時(shí)間與骨折愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果與患者的骨折癥狀之間具有一定的聯(lián)系。根據(jù)該研究的實(shí)際情況，手術(shù)醫(yī)師在跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療應(yīng)用于骨折治療以后，采用以并斯式針牽引及擠壓等微創(chuàng)方法相結(jié)合的治療方法。納入該研究的患者均在傷后8 h內(nèi)得到了及時(shí)治療。此時(shí)患者骨折癥狀仍可視為新鮮骨折，故而手術(shù)復(fù)位相對(duì)容易，患者住院時(shí)間相對(duì)縮短。跟骨骨折患者在骨折時(shí)間超過(guò)10 d以后，會(huì)出現(xiàn)患處周圍軟組織攣縮及短端肉芽組織生長(zhǎng)等癥狀，上述癥狀的出現(xiàn)，會(huì)讓患者的手術(shù)復(fù)位難度有所增加，故而跟骨骨折患者的手術(shù)治療需保證盡早治療。在跗骨竇切口練得經(jīng)皮置釘技術(shù)應(yīng)用于臨床治療以后，患者在手術(shù)治療實(shí)施后可能出現(xiàn)腫脹。此種現(xiàn)象與新鮮淤血有關(guān)，并不是真正意義上的軟組織水腫。該研究研究結(jié)果表明跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)有助于縮短患者住院時(shí)間，也可以發(fā)揮出減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。有研究者認(rèn)為，跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘手術(shù)的手術(shù)優(yōu)良率已經(jīng)達(dá)到92.8%。該研究的研究結(jié)果與之相似。

綜上所述，跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術(shù)微創(chuàng)治療在跟骨骨折患者手術(shù)治療中的應(yīng)用，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，此種治療方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性值得保障。

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（收稿日期：2019-07-18）