相東剛

[摘要] 目的 探討經椎間孔椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治療老年退變性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）合并腰椎管狹窄癥（Lumbarspinalstenosissyndrome，LSSS）的治療價值。方法 便利選取2014年6月—2016年6月該院骨科應用TLIF治療老年DLS合并LSSS患者50例作為研究對象，術后6個月以上X線片上椎間融合器周圍無透亮區(qū)且無偏移，動力位X線片融合節(jié)段角度變化<5°。椎間隙高度：取腰椎側位X線片，測量手術節(jié)段椎間隙高度，取前緣高度、中間高度及后緣高度三者平均值為該節(jié)段椎間隙高度。臨床療效評估采用疼痛視覺模擬量表 （visual analogue score，VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disabilityindex，ODI）評分，對患者術前、術后及末次隨訪時臨床癥狀、體征及括約肌功能進行評價。結果 所有患者手術均順利完成，術中無明顯并發(fā)癥，手術時間（135±27）min，術中出血量（432±97）mL。該組病例隨訪平均19.4個月，平均9～36個月; 患者術后及末次隨訪VAS（2.5±1.3）分、（2.2±1.5）分，ODI評分（24.1±11.3）分、（20.8±9.9）分較術前評分VAS（7.0±0.8）分，ODI評分（68.3±12.7）分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（VAS：t=3.649、3.012，ODI： t=10.660、11.716，P<0.05）;術后及末次隨訪手術節(jié)段椎間隙高度（9.6±1.5）mm、（9.2±1.2）mm較術前（8.3±1.2）mm顯著增大，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.011、4.152，P<0.05），末次隨訪椎間隙高度較術后降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.955，P=0.001）。結論 采用TLIF來治療老年DLS合并LSSS患者，能夠有效的減壓及椎間融合，結合后路內固定，達到穩(wěn)定椎體、減輕臨床癥狀，得到滿意臨床效果。

[關鍵詞] 經錐間孔腰椎椎間融合術;退變性腰椎滑脫;腰椎管狹窄癥;治療價值

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0038-04

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic value of transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis （DLS） combined with lumbar spinal stenosis （LSSS）. Methods Convenient select from June 2014 to June 2016， 50 patients with senile DLS and LSSS were treated with TLIF in our hospital. There were no translucent areas around the X-ray intervertebral cage and no offset after 6 months. ， the power position x-ray film fusion segment angle change <5°. Height of intervertebral space： take the lateral radiograph of the lumbar vertebrae， measure the height of the intervertebral space of the surgical segment， and take the average of the height of the leading edge， the height of the middle and the height of the trailing edge as the height of the intervertebral space of the segment. Clinical efficacy evaluation was performed using the visual analogue score （VAS） and the Oswestry disability index （ODI） score to evaluate the clinical symptoms， signs， and sphincter function before， during， and at the last follow-up. Results All patients underwent surgery successfully. There were no obvious complications during operation. The operation time was （135±27） min， and the intraoperative blood loss was （432±97） mL. The average follow-up of this group was 19.4 months，average 9-36 months. The patients were followed up for VAS （2.5±1.3）points， （2.2±1.5）points， ODI score （24.1±11.3）points， （20.8±9.9）points compared with preoperative score. VAS （7.0±0.8）points， ODI score （68.3±12.7）points were significantly lower （VAS： t=3.649， 3.012， ODI： t=10.660， 11.716， P<0.05）; postoperative and last follow-up of the surgical segmental intervertebral space height （9.6±1.5）mm and （9.2±1.2）mm were significantly increased compared with preoperative （8.3±1.2） mm（t=4.011， 4.152， P<0.05）. The height of intervertebral space at the last follow-up was lower than that after surgery. The difference was statistically significant （t=3.955， P=0.001）. Conclusion TLIF is used to treat elderly patients with DLS combined with LSSS. It can effectively reduce decompression and intervertebral fusion， combined with posterior internal fixation， to stabilize the vertebral body and relieve clinical symptoms， and obtain satisfactory clinical results.

[Key words] Trans-cone interfacial lumbar interbody fusion; Degenerative lumbar spondylolisthesis; Lumbar spinal stenosis; Therapeutic value

退變性的腰椎滑脫（DLS）常常和腰椎管狹窄并存，如果進行手術減壓把較多的脊柱切除后結構會導致更加不穩(wěn)和病情進一步加重[1]。TLIF能夠保留大部分的后柱結構，但也有一定的局限性（對DLS合并黃韌帶肥厚骨化、中央管狹窄和滑脫造成硬脊膜卡壓減壓時）[2]。該院在2014年6月—2016年6月應用TLIF治療腰椎滑脫癥患者50例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取該院骨科應用TLIF治療老年DLS合并LSSS患者50例作為研究對象，其中男22例，女28例;年齡51～73歲，平均年齡（61.2±1.8）歲;病程8個月～11年;所以患者都有下腰部疼痛，其中，有11例單測的肢體疼痛，18例雙側的肢體疼痛，Meyerding分類：Ⅰ度為29例，Ⅱ度為21例;滑脫節(jié)段：L4為31例，L5為19例。納入標準：病例均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴有節(jié)段不穩(wěn)以及腰椎滑脫（Ⅰ～Ⅱ°），腰痛伴下肢放射痛、間歇性跛行等臨床癥狀嚴重，均符合手術指征;常規(guī)實驗室檢查未見明顯手術禁忌。排除標準：腰椎滑脫 >Ⅱ°患者;骨質疏松患者;體質指數(shù)>35 kg/m2;結構性脊柱側彎患者;發(fā)育性椎管狹窄者;嚴重內科疾病等明顯影響治療效果者。該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2? 手術方法

全麻下俯臥位，腹部懸空，行后正中切口。顯露上下小關節(jié)突及上位腰椎的人字溝。峽部裂滑脫者可見滑脫椎體松動，提拉棘突可助辨認，退變性滑脫者關節(jié)突增生較明顯。在透視輔助下，確定上下椎弓根螺釘?shù)倪M釘點，咬除進針點處增生的骨贅及少許皮質骨，開路器順著椎弓根進入椎體，放置定位針，透視滿意后置入椎弓根螺釘（根據(jù)患者滑脫類型、程度、病程長短、是否合并相鄰階段退變等情況，選擇長節(jié)段還是短節(jié)段固定）。而后用骨刀敲除關節(jié)突，暴露椎間孔，咬除椎管內增生骨贅，肥厚鈣化的黃韌帶。繼而暴露硬膜囊外側緣及同側的同節(jié)段神經根至椎間孔間隙出口處;可以潛行將整個神經根走行區(qū)減壓。進入椎間孔區(qū)域，完成椎間盤切除。處理好軟骨終板后，用試模測試椎間隙高度及可放人的融合器長度[3]。選擇適當尺寸的融合器1枚斜向放人椎間隙。最后擰人螺釘，安裝鈦棒。檢查無活動性出血后放置引流，縫合切口，完成手術。椎弓根螺釘系統(tǒng)采用CD Horizon Legacy系統(tǒng)（Medtronic公司）或SINO系統(tǒng)（威高公司），椎問融合器采用Capstone腰椎間融合器（Medtronic公司）。術后放置引流管24～48 h，術后使用抗生素1 d，術后拆線12～14 d，并指導患者行腰背肌鍛煉，術后1周佩戴腰圍下地行走。術后定期隨訪復查攝片。

1.3? 評價指標

影像學評價：椎間融合參照Simmons方法：術后6個月以上X線片上椎間融合器周圍無透亮區(qū)且無偏移，動力位X線片融合節(jié)段角度變化<5°。椎間隙高度：取腰椎側位X線片，測量手術節(jié)段椎間隙高度，取前緣高度、中間高度及后緣高度三者平均值為該節(jié)段椎間隙高度。臨床療效評估采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）評分，對患者術前、術后及末次隨訪時臨床癥狀、體征及括約肌功能進行評價。根據(jù)ODI評分結果計算改善率：（術前評分-術后評分）/（術前評分）×100%。改善率：>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，≤24%為差[4-5]。

1.4? 統(tǒng)計方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

所有患者手術均順利完成，術中無明顯并發(fā)癥，手術時間（135±27）min，術中出血量（432±97）mL。該組病例隨訪平均19.4個月，平均9～36個月?；颊呔鶡o切口感染、脊髓神經損傷癥狀和腦脊液漏等手術相關并發(fā)癥發(fā)生。影像學評價：術后隨訪的X線片顯示，融合器和內固定位置良好，1例出現(xiàn)融合器移位，無明顯神經癥狀，內固定系統(tǒng)無斷釘、斷棒和松動現(xiàn)象。所有隨訪患者X線片示椎間隙骨密度隨恢復時間延長逐漸增加，融合率為100%，植骨融合時間平均為6.5個月。臨床療效評價：患者術后及末次隨訪VAS、ODI評分較術前評分均顯著降低（P<0.05），術后及末次隨訪評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。臨床改善率為62%，優(yōu)良率為74%。術后及末次隨訪手術節(jié)段椎間隙高度較術前顯著增大，末次隨訪椎間隙高度較術后降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

腰椎滑脫癥（LSL）約占腰腿痛患者的5%左右，一般認為保守治療無效且有進行性神經功能障礙者需要手術治療?；撟刁w的融合是治療的目的之一[6]。TLIF具有減壓徹底、術中神經及硬膜囊并發(fā)癥少、能更好的保護中線結構、術后椎間融合率高等優(yōu)點。TLIF手術有其自身特點和優(yōu)勢：①減壓效果上，TLIF入路通過切除關節(jié)突關節(jié)，暴露椎間孔，咬除椎管內神經根致壓物（增生骨贅，肥厚鈣化的黃韌帶，突出的椎間盤），可以將神經根走行的盤黃間隙，側椎間管及椎間孔出口完全減壓，可以有效游離受壓的神經根[7];②在手術安全性上，TLIF通過除關節(jié)突關節(jié)，暴露椎間孔，位于上位神經根的下方，縱行的下位神經根和硬脊膜外側，無需用力牽拉神經根及硬膜囊，降低了術后神經并發(fā)癥;③在椎體結構保護上，TLIF技術通過椎間孔入路，保留了棘突、棘間韌帶、肌肉附著點，適量保持中線結構的張力帶作用，增加了脊柱力學穩(wěn)定性，減少了術后腰背痛;④在融合穩(wěn)定性上，TLIF技術通過單枚融合器斜向放置入椎間隙，在椎弓根螺釘輔助下，經生物力學和臨床驗證，能消除有害剪切力的影響，且TUF技術僅切除一側小關節(jié)，對椎骨破壞相對較少，增加了植骨面積，從而提高植骨融合率[8]。TLIF技術主要適用于合并或不合并單側神經癥狀的I～Ⅱ度腰椎滑脫、有盤源性腰痛的腰椎退行性疾病、合并腰椎不穩(wěn)或復雜性的椎管狹窄、反復的椎間盤突出合并根性癥狀等[9]。許鵬等[10]研究結果顯示患者術后及末次隨訪VAS（3.6±1.4）分、（2.4±1.1）分，JOA評分（22.7±3.4）分、（25.1±2.5）分較術前評分VAS（7.3±2.1）分，JOA評分（10.8±3.2）分均顯著降低（VAS：t=3.351、2.158，JOA： t=8.665、6.408，P<0.05）;該研究結果顯示患者術后及末次隨訪VAS（2.5±1.3）分、（2.2±1.5）分，ODI評分（24.1±11.3）分、（20.8±9.9）分較術前評分VAS（7.0±0.8）分，ODI評分（68.3±12.7）分均顯著降低（VAS：t=3.649、3.012，ODI： t=10.660、11.716，P<0.05）;術后及末次隨訪手術節(jié)段椎間隙高度（9.6±1.5）mm、（9.2±1.2）mm較術前（8.3±1.2）mm顯著增大（t=4.011、4.152，P<0.05），末次隨訪椎間隙高度較術后降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.955，P=0.001）。兩組結果近似，提示采用TLIF來治療老年DLS合并LSSS患者，能夠有效的減壓及椎間融合，結合后路內固定，達到穩(wěn)定椎體、減輕臨床癥狀，得到滿意臨床效果。

首先，TLIF技術針對腰椎滑脫神經刺激癥的病理基礎，咬除關節(jié)突及峽部增生的骨贅，對側椎管及神經根管減壓充分，亦能潛行減壓中央椎管，減壓范圍充分，結合術中椎間盤切除后通過后路內固定和融合器植入可以維持椎間隙的高度和恢復椎間孔的高度，從而改善或解除椎間孔的狹窄[11]。其次，TLIF技術可切除大部分增生的關節(jié)突及斷裂的峽部處骨贅，由于關節(jié)突的大部分切除，椎節(jié)間獲得了充分的松解，有利于復位的成功，術中利用后路椎弓根螺釘提拉結合椎間融合器植入撐開可達到有效的復位[12]，大多數(shù)學者認為滑脫椎體應盡量解剖復位，我們認為輕度滑脫可以盡量復位，對于部分滑脫時間較長，椎間隙狹窄嚴重的患者，應強調撐開及融合。在利用TLIF技術進行復位時，我們的體會是對于峽部裂滑脫或L5/S1滑脫患者，如術前存在L4/5椎間盤退變，可以考慮固定L4/5，一方面有利于L5椎體的提拉及撐開復位，另一方面可減少術后內固定斷裂的可能。再次，TLIF技術較之椎板切除減壓，操作時間縮短，術中出血量相應減少，保留的椎弓及椎板結構還可以作為椎板間融合的植骨床，便于椎板間植骨，結合椎間融合器植入及后路內固定，既能達到即刻穩(wěn)定性，又能增加融合率，減輕臨床癥狀[13]。

綜上所述，TLIF技術是一種治療老年DLS合并LSSS的有效方法，能在充分的神經減壓同時完成椎間融合，結合后路內固定復位及橫突間植骨，可達到復位穩(wěn)定融合脊柱的目的。在該研究中，50例患者臨床效果滿意。總之，應用TLIF行有效的減壓及椎間融合，結合后路內固定，達到穩(wěn)定椎體、減輕臨床癥狀的治療老年DLS合并LSSS的目的，得到滿意臨床效果。

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（收稿日期：2019-07-15）