高飛 靳剛 寧潔娟 陳天君

1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科710061；2西安市華山中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科710043

周?chē)头尾啃律锏牟±韺W(xué)診斷可經(jīng)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢獲得，目前已廣泛應(yīng)用于臨床中，但作為一種創(chuàng)傷性檢查，國(guó)內(nèi)外關(guān)于其并發(fā)癥的影響因素研究較少[1-2]。本研究選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院因周?chē)头尾啃律镒≡?，行超聲引?dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢的患者為研究對(duì)象，分析并發(fā)癥發(fā)生率及影響因素，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2017年12月因肺臟周?chē)托律镒≡?，?jīng)超聲引導(dǎo)穿刺活檢患者168例。其中，女75例，男93例；年齡(60.8±10.7)歲，年齡范圍為29～87歲。排除劇烈咳嗽或無(wú)法配合、超聲不能清晰顯示新生物、嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能異?；虺鲅獌A向、麻醉藥物過(guò)敏等穿刺禁忌證。本研究符合 《赫爾辛基宣言》原則和臨床診療操作規(guī)范，預(yù)約穿刺活檢前，按照有創(chuàng)檢查診療規(guī)范，主管醫(yī)師和操作醫(yī)師與患者或其被委托人充分術(shù)前談話(huà)，簽署有創(chuàng)操作知情同意書(shū)，嚴(yán)格按經(jīng)皮肺穿刺的流程規(guī)范操作。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)穿刺前無(wú)明確病理診斷，胸部CT示肺周?chē)托律铮?2)無(wú)嚴(yán)重肺氣腫或肺大皰；(3)患者本人或其受委托人同意穿刺活檢并簽署知情同意書(shū)；(4)血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、心電圖、感染性指標(biāo)四項(xiàng)等常規(guī)檢查，無(wú)穿刺禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重出血傾向、心功能不全者；(2)可疑的血管性疾病，新生物血供豐富且有大出血風(fēng)險(xiǎn)者；(3)一般狀況差，難以耐受穿刺活檢術(shù)；(4)持續(xù)性劇烈咳嗽無(wú)法控制，無(wú)法配合操作者[3]。

1.2 儀器與方法

1.2.1 試驗(yàn)儀器 GE LOQIG E9超聲診斷儀(美國(guó)GE通用電氣公司)，Bard自動(dòng)活檢槍(美國(guó)巴德醫(yī)療科技有限公司)，艾貝爾無(wú)菌穿刺活檢手術(shù)包(廣東百合醫(yī)療科技有限公司)。

1.2.2 方法 預(yù)約日，根據(jù)胸部CT確認(rèn)病變部位，選取適宜的操作體位，進(jìn)行胸部常規(guī)超聲檢查，二維超聲檢查測(cè)量肺部周?chē)托律锏淖畲髲骄€，觀察病變數(shù)目、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形狀、鄰近臟器大血管毗鄰關(guān)系等。彩色多普勒血流成像檢查靶病變部位血運(yùn)、血流方向、動(dòng)靜脈分布等，評(píng)估是否適宜進(jìn)行經(jīng)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮新生物穿刺活檢。評(píng)估適宜檢查的患者，進(jìn)一步確定穿刺部位和路徑，進(jìn)行皮膚體表標(biāo)記，重點(diǎn)培訓(xùn)患者配合事項(xiàng)(尤其呼吸運(yùn)動(dòng))，以便檢查當(dāng)日可配合醫(yī)師穿刺活檢術(shù)[4-5]。

穿刺活檢當(dāng)日，再次復(fù)查超聲，打開(kāi)一次性無(wú)菌穿刺手術(shù)包，穿刺點(diǎn)常規(guī)皮膚消毒、覆蓋無(wú)菌洞巾，利多卡因局部麻醉，安裝引導(dǎo)架、活檢槍和活檢針。沿肋間隙的下位肋骨上緣進(jìn)針，超聲顯示穿刺針尖近壁層胸膜時(shí)，囑患者呼氣末屏氣，迅速推針進(jìn)入靶病灶。術(shù)者左手拇指及食指注意固定深度，另一手扣動(dòng)活檢針穿刺獲取組織，取材立即放入4%甲醛溶液并送檢病理檢查。穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料按壓包扎，記錄穿刺次數(shù)、部位、取材數(shù)量等[6]?；颊咴谛g(shù)后觀察室臥床休息、吸氧及心電血壓監(jiān)護(hù)10～15 min，主管醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者生命體征，并觀察有無(wú)咯血、氣胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，無(wú)明顯不適后陪同返回。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 取材成功為穿刺取出足量組織標(biāo)本，肉眼觀察呈實(shí)體樣、魚(yú)肉樣和條索狀組織，可進(jìn)行病理診斷。新生物血供分級(jí)[7-8]:0級(jí)為未探及明顯血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為可探及星點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)為可探及較豐富的血流信號(hào)，可探及條狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)為血流信號(hào)豐富，可探及數(shù)條粗大血管穿行。0～Ⅰ級(jí)為乏血供，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為富血供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，自變量/因變量定義賦值(表1)。單因素Logistic回歸分析，以P＜0.05判斷并發(fā)癥的影響因素。再行多因素Logistic回歸分析，研究變量與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 自變量/因變量定義及賦值

2 結(jié)果

所有病例新生物均成功取材。良性病變57例(慢性炎癥27例，肺部真菌病12例，繼發(fā)性肺結(jié)核16例，纖維瘤2例)；惡性病變111例(鱗狀上皮細(xì)胞癌41例，腺癌58例，淋巴瘤1例，小細(xì)胞肺癌11例)。

并發(fā)癥發(fā)生率為11.31%(19/168)。其中，咯血發(fā)生率為4.17%(7/168)，給予臥床休息、口服及靜脈用止血藥物后緩解；氣胸發(fā)生率為5.95%(10/168)，7例氣體量＜20%，臥床休息、吸氧后緩解，3例給予胸腔穿刺引流、吸氧、臥床休息后緩解；胸膜反應(yīng)發(fā)生率為1.19%(2/168)，停止操作、臥床休息及心理疏導(dǎo)安慰后，癥狀緩解并配合完成穿刺活檢。無(wú)腫瘤細(xì)胞針道轉(zhuǎn)移、胸腔感染、血胸、栓塞、心臟呼吸驟停等并發(fā)癥發(fā)生。

單因素Logistic回歸分析表明:不同穿刺次數(shù)、穿刺深度、新生物直徑均為超聲引導(dǎo)經(jīng)皮活檢術(shù)并發(fā)癥的影響因素(P值均＜0.05)，但不同性別、年齡、新生物性質(zhì)、血供狀態(tài)、壞死與并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)關(guān)(P值均＞0.05)，見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):新生物直徑為并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因子(β=-1.225，OR=0.294)。穿刺次數(shù)(β=1.238，OR=3.449)和穿刺深度(β=1.548，OR=4.702)為并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因子(表3)。

表2 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮活檢術(shù)并發(fā)癥單因素Logistic回歸分析

表3 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮活檢術(shù)并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前肺部周?chē)托律锝?jīng)皮穿刺活檢術(shù)主要有經(jīng)超聲和CT引導(dǎo)2種方法。超聲引導(dǎo)方式可避免電離輻射，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)及鑒別腫瘤及壞死部分，及時(shí)調(diào)整穿刺角度及進(jìn)針深度。所選病灶靠近胸壁，穿刺過(guò)程對(duì)正常肺組織損害程度小，有利于減少穿刺并發(fā)癥。我國(guó)最新的肺癌診療規(guī)范提出，超聲引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)對(duì)于胸膜下肺部新生物診斷和鑒別診斷具有重要作用[9]。但作為一種有創(chuàng)檢查方法，出血、氣胸、感染、胸膜反應(yīng)等常見(jiàn)并發(fā)癥仍可能發(fā)生，并且其也存在一定的局限性:(1)受患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響，因此需要多次訓(xùn)練才能達(dá)到呼吸運(yùn)動(dòng)的有效配合；(2)中央型新生物或受氣體干擾大的小病灶，超聲顯示效果差，穿刺活檢難度大[10]；(3)內(nèi)部壞死較多的新生物活檢，陽(yáng)性率低。

在本研究中超聲引導(dǎo)下肺周?chē)托律锎┐袒顧z術(shù)168例，都成功穿刺取材，并發(fā)癥發(fā)生率為11.31%，且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，給予對(duì)癥治療后癥狀均能緩解或消失，與文獻(xiàn)報(bào)道[11]相近，表明經(jīng)超聲引導(dǎo)周?chē)头尾啃律锎┐袒顧z術(shù)安全、高效。本研究對(duì)患者臨床特點(diǎn)、穿刺操作等進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明穿刺次數(shù)、新生物深度、新生物直徑是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。多因素分析結(jié)果表明穿刺次數(shù)、穿刺深度是并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，新生物直徑是并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素，與既往文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]相近。原因考慮為:(1)穿刺次數(shù)增多，病灶深度增加，進(jìn)針距離增大，肺組織的損傷概率增大；(2)部分新生物穿刺面積小，更容易損傷周?chē)＝M織。

如何有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，筆者有以下幾方面經(jīng)驗(yàn)。(1)氣胸:進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榇怪毙乇冢x擇新生物距胸壁最近的路徑，避開(kāi)正常肺組織、肺大皰、肺間質(zhì)改變；活檢針在進(jìn)入胸膜至拔出胸腔過(guò)程中，需讓患者屏氣配合[14]；穿刺后患者臥床休息，以平車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)回病房。(2)出血:根據(jù)彩色多普勒血流檢查情況，選擇路徑盡量避開(kāi)骨骼、血運(yùn)豐富部位。(3)胸膜反應(yīng):青壯年男性易于發(fā)生，預(yù)約穿刺時(shí)告知患者檢查目的和注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒，必要時(shí)可術(shù)前肌注地西泮鎮(zhèn)靜[15]。(4)術(shù)前認(rèn)真評(píng)估病情，選取適應(yīng)證患者，操作前必須為患者講解和培訓(xùn)呼吸運(yùn)動(dòng)的配合，合理選取穿刺部位、進(jìn)針路徑和深度[16]。(5)安裝穿刺支架協(xié)助取材，減少切割時(shí)間，保證方向和力量穩(wěn)定。

綜上所述，周?chē)头尾啃律锍曇龑?dǎo)穿刺活檢術(shù)安全有效，穿刺次數(shù)、新生物深度及直徑是并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。臨床醫(yī)師充分術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備、提高穿刺操作技術(shù)，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突