肖牘清 吳兆紅

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院心胸外科510150

肺癌是臨床最常見惡性腫瘤之一，2015年我國肺癌的發(fā)病和死亡例數(shù)分別達(dá)733 300例和610 200例[1]，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤首位，占所有死亡原因第二位，僅次于心血管疾病。目前，60%肺癌患者診斷時(shí)已處于局部晚期(Ⅲ期)或晚期(Ⅳ期)，在接受手術(shù)、放化療或靶向治療后，患者5年生存率仍低于15%[2]。血清腫瘤標(biāo)志物的連續(xù)檢測(cè)有助于監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展，部分血清腫瘤標(biāo)志物已由美國食品藥品監(jiān)督管理局推薦為肺癌檢測(cè)常用標(biāo)記物[3]。針對(duì)不同腫瘤分期和腫瘤類型，不同血清腫瘤標(biāo)志物的敏感度不同，血清腫瘤標(biāo)志物單一檢測(cè)較難滿足臨床需求。選擇幾種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在精準(zhǔn)和全面的推測(cè)腫瘤病理類型、療效轉(zhuǎn)歸及復(fù)發(fā)傾向等腫瘤行為具有一定臨床意義。本文就目前血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，以期能為肺癌的診斷、治療及研究提供相應(yīng)的依據(jù)和方向。血清腫瘤標(biāo)志物在肺癌患者的診斷、病理分型、腫瘤分期及療效預(yù)測(cè)等方面發(fā)揮作用，但血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)早期肺癌相對(duì)低下的診斷準(zhǔn)確率(低于90%的特異度及不足30%的敏感度)限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[4]。為提高血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)肺癌診斷的特異度及敏感度，臨床常選用血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的方法，以下為幾種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義。

1 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin-19 fragments，CYFRA21-1)聯(lián)合檢測(cè)

CEA是一種在胚胎和胎兒發(fā)育過程中產(chǎn)生的腫瘤相關(guān)抗原，屬于免疫球蛋白超家族的一員，可發(fā)揮先天免疫作用，由cold和Freedman于1965年在成人結(jié)腸癌組織中首先發(fā)現(xiàn)[5]。大量研究證實(shí)CEA作為肺癌腫瘤標(biāo)志物的有效性，其中較多研究認(rèn)為CEA與肺腺癌相關(guān)性較非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)其他病理類型高，僅少量研究認(rèn)為肺鱗癌患者CEA水平較高。監(jiān)測(cè)CEA水平可推測(cè)NSCLC患者預(yù)后情況和評(píng)估療效[6]。CYFRA21-1是細(xì)胞角蛋白的可溶性片段，廣泛分布在層狀或鱗狀上皮中，由Pujol于1993年首次報(bào)道，并提出NSCLC特別是肺鱗癌患者CYFRA21-1水平常升高[7]。CYFRA21-1目前被認(rèn)為是預(yù)測(cè)術(shù)后患者生存期的最佳指標(biāo)，亦有大量研究認(rèn)為其預(yù)測(cè)患者總生存期(overall survival，OS)的能力等同于或者更優(yōu)于CEA[8]。相比較于其他腫瘤指標(biāo)，CEA和CYFRA21-1是最敏感的兩項(xiàng)指標(biāo)，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高肺癌診斷的準(zhǔn)確率。

CEA與CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)輔助肺癌診斷的價(jià)值優(yōu)于單一檢測(cè)。相比較于CEA、CYFRA21-1單獨(dú)檢測(cè)，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高檢測(cè)的敏感度和特異度，降低疾病漏診和誤診率。Ma等[9]研究結(jié)果顯示，CEA、CYFRA21-1單獨(dú)檢測(cè)的敏感度分別為49.45%和59.67%，特異度分別為71.23%和90.529%，CEA與CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)可提高敏感度至89.76%，提高特異度至82.43%。李乃慶等[10]的研究亦認(rèn)為CEA與CYFRA21-1兩者聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)NSCLC診斷的敏感度。另一項(xiàng)較早的研究結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)可提高檢測(cè)的敏感度，卻降低了檢測(cè)的特異度[11]。二者聯(lián)合檢測(cè)在提高敏感度及特異度上目前尚存爭議，原因可能是不同研究入組人數(shù)及病理類型各不相同，以及不同時(shí)期腫瘤生物標(biāo)記物的檢測(cè)技術(shù)水平和檢測(cè)方法存在差異。

由于不同血清腫瘤生物標(biāo)記物與腫瘤分期、類型的相關(guān)性不同，因此聯(lián)合幾種血清標(biāo)記物可更加精準(zhǔn)的推測(cè)患者預(yù)后，并在治療過程的早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性疾病，節(jié)省調(diào)整治療方案所需時(shí)間和成本，避免無效治療中造成的不必要損傷，延長患者的生存期。CYFRA21-1和CEA聯(lián)合檢測(cè)可以提供有效信息，幫助臨床醫(yī)師決定哪些患者需要接受術(shù)前新輔助化療，同時(shí)也是預(yù)測(cè)NSCLC患者化療療效和預(yù)后的可靠指標(biāo)[12-13]。在一項(xiàng)研究中，與術(shù)前術(shù)后CEA、CYFRA21-1均正常的患者比較，術(shù)前或術(shù)后CEA、CYFRA21-1均升高的患者OS最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[14]。

CEA與CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)有助于早期、全面判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)傾向。既往隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，血清CYFRA21-1水平與腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移均相關(guān)(P值均＜0.05)[15]。連續(xù)監(jiān)測(cè)肺癌患者血清CEA水平可判斷是否有骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤復(fù)發(fā)[16]。

2 鱗狀上皮細(xì)胞抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag)、CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)

1977年由Kato和Torigoe從宮頸鱗狀細(xì)胞癌組織中提純獲得SCC-Ag，SCC-Ag屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑[17]。SCC-Ag水平升高常見于肺鱗癌患者，在肺鱗癌患者中，血清SCC-Ag水平與患者預(yù)后具有相關(guān)性，但其對(duì)于術(shù)后肺鱗癌患者的預(yù)測(cè)作用尚未被證明[18]。CYFRA21-1的發(fā)現(xiàn)對(duì)于NSCLC，尤其肺鱗癌具有重要意義。CYFRA21-1是目前檢測(cè)肺鱗癌的首選腫瘤標(biāo)志物，Kulpa等[19]對(duì)200例肺鱗癌患者的研究結(jié)果表明，肺鱗癌患者中CYFRA21-1陽性率最高(67%)，其次為SCC-Ag(32%)。

SCC-Ag與CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高肺鱗癌的診斷率。Liu等[20]對(duì)SCC-Ag、CYFRA21-1在肺鱗癌患者中的診斷價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估，共納入305例肺鱗癌患者與153例肺部良性疾病的對(duì)照研究結(jié)果顯示，單獨(dú)血清SCCAg檢測(cè)時(shí)，其敏感度為41.20%，特異度為90.60%，準(zhǔn)確率為58.06%；當(dāng)與CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，敏感度增至77.45%，準(zhǔn)確率增至84.13%。

一項(xiàng)針對(duì)宮頸鱗狀細(xì)胞癌的相關(guān)研究認(rèn)為，SCC-Ag和CYFRA21-1的聯(lián)合檢測(cè)可以有助于指導(dǎo)宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者治療方案的個(gè)體化選擇[21]，Cao等[22]的研究結(jié)果證實(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)前血清CYFRA21-1和SCC-Ag的水平可預(yù)測(cè)食管鱗癌患者預(yù)后情況。SCC-Ag與CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)可輔助鱗狀細(xì)胞癌的診斷、推測(cè)預(yù)后、評(píng)估療效等，但國內(nèi)外較少研究論證二者聯(lián)合檢測(cè)在肺鱗癌患者中的臨床意義。

3 神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、胃泌素釋放肽前體(progastrin-releasing peptide，ProGRP)聯(lián)合檢測(cè)

NSE是一種酸性蛋白酶，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志物，僅存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中[23]。小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)是一種惡性程度高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，NSE可作為SCLC輔助診斷、監(jiān)測(cè)療效、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)[24]。ProGRP是胃泌素釋放肽的前體結(jié)構(gòu)，ProGRP水平升高常見于慢性腎臟病、肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和甲狀腺髓樣癌[25]。在SCLC患者中，血清ProGRP比NSE的敏感度高，尤其是對(duì)化療后患者腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，許多研究認(rèn)為，相比較于ProGRP，血清NSE對(duì)SCLC患者OS的影響較大。因此，ProGRP與NSE聯(lián)合檢測(cè)將更有益于SCLC的診治。

在現(xiàn)有血清腫瘤標(biāo)志物中，只有Pro-GRP與NSE聯(lián)合檢測(cè)可改善SCLC診斷的準(zhǔn)確率[26]。血清ProGRP與NSE水平升高常見于SCLC，二者聯(lián)合檢測(cè)有助于區(qū)分肺癌病理類型。Korkmaz等[27]的研究結(jié)果表明，幾種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)有助于判斷肺癌病理類型，ProGRP與NSE水平較高者，可能考慮為SCLC。另一項(xiàng)研究認(rèn)為NSE可明確鑒定良惡性肺部疾病，但無法準(zhǔn)確鑒定SCLC及NSCLC，但ProGRP可有效鑒別良惡性肺部疾病、SCLC以及NSCLC，對(duì)SCLC患者進(jìn)行ProGRP聯(lián)合NSE檢測(cè)能夠獲得顯著的鑒別診斷效果[28]。

4 循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells，CTCs)、癌胚抗原聯(lián)合檢測(cè)

CTCs由Ashworth于1869年首次提出，CTCs是腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶脫落后進(jìn)入血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，是癌癥轉(zhuǎn)移的一部分[29-31]。目前，CTCs可通過特殊技術(shù)在外周血液中被收集，而Cell-Search系統(tǒng)是美國食品藥品監(jiān)督管理局承認(rèn)用于CTCs檢測(cè)的唯一技術(shù)。

CTCs直接來源于原發(fā)腫瘤，CTCs在協(xié)助肺癌輔助診斷，推測(cè)患者預(yù)后、療效及生存期方面是一項(xiàng)極具潛力的腫瘤標(biāo)志物。一項(xiàng)結(jié)合20多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，共計(jì)1 576例NSCLC患者的meta分析證明，CTCs在預(yù)測(cè)NSCLC預(yù)后中有著至關(guān)重要的作用，外周血中CTCs的出現(xiàn)意味著疾病生存期及OS的下降[32]。另一項(xiàng)研究表明，在第一次化療周期前后，CTCs水平是無進(jìn)展生存期和OS的獨(dú)立后因素，在治療期間，連續(xù)監(jiān)測(cè)CTCs水平，可提供重要預(yù)后信息指導(dǎo)選擇最佳治療[33]。

盡管CTCs的上述作用已被證實(shí)，但由于CTCs檢測(cè)花費(fèi)昂貴，其敏感度也較低，因此CTCs目前仍未被廣泛用于臨床。在更加簡便及精準(zhǔn)的分離、富集CTCs技術(shù)尚未完善的背景下，尋求某種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)來提高CTCs檢測(cè)的敏感度，提高CTCs的臨床實(shí)用性顯得尤為重要。Chen等[33]的研究表明，CEA是眾多標(biāo)記物中唯一與CTCs計(jì)數(shù)具有相關(guān)性的指標(biāo)，CEA與CTCs的聯(lián)合檢測(cè)可以提高CTCs預(yù)測(cè)肺癌患者預(yù)后的能力，因此CEA與CTCs聯(lián)合檢測(cè)可彌補(bǔ)CTCs單獨(dú)檢測(cè)的缺陷，使CTCs能有效的應(yīng)用于臨床，為不僅在診斷，同時(shí)在整個(gè)治療及生存期間監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展，精準(zhǔn)及全面的了解腫瘤行為提供更為可靠的依據(jù)。

5 聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值與不足

綜上所述，不同血清腫瘤標(biāo)志物在不同肺癌病理類型表現(xiàn)的敏感度各不相同，CEA是診斷肺腺癌最有價(jià)值的指標(biāo)，CYFRA21-1對(duì)肺癌尤其是鱗癌具有較高的診斷價(jià)值，SCC-Ag對(duì)肺鱗癌具有一定的價(jià)值，ProGRP與NSE在NSCLC的診斷中具有重要意義[34]。不同血清腫瘤生物標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)具有以下優(yōu)點(diǎn)(表1):(1)血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高肺癌診斷敏感度，但特異度提升與否存在爭議；(2)CYFRA21-1與CEA聯(lián)合檢測(cè)可提高肺癌診斷的準(zhǔn)確率，SCC-Ag與CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)可提高肺鱗癌診斷的準(zhǔn)確率；(3)在所有血清腫瘤標(biāo)志物中，唯一可提高SCLC診斷準(zhǔn)確率的是ProGRP與NSE聯(lián)合檢測(cè)；(4)聯(lián)合檢測(cè)可初步推測(cè)肺癌病理類型，指導(dǎo)治療決策；(5)CYFRA21-1、CEA、SCC-Ag、NSE等聯(lián)合檢測(cè)可推測(cè)患者預(yù)后及復(fù)發(fā)傾向；(6)CEA、NSE等聯(lián)合檢測(cè)與表皮生長因子受體突變有關(guān)，可推測(cè)靶向藥物治療情況，及早發(fā)現(xiàn)耐藥，避免藥物毒性作用大于治療作用[4，9，20，33，35-36]。

表1 不同血清腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)

目前，隨著研究者的不斷探索，血清腫瘤標(biāo)志物種類較多，但全面檢測(cè)成本高，收益小，國內(nèi)外尚無針對(duì)血清腫瘤生物標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。血清腫瘤生物標(biāo)記物的檢測(cè)技術(shù)目前仍不完善，其檢出敏感度有待提高。血清腫瘤生物標(biāo)記物在一些良性疾病、炎癥反應(yīng)中也可升高，因此，腫瘤標(biāo)記物升高不能作為診斷腫瘤的唯一手段，臨床上應(yīng)該綜合影像學(xué)、病理學(xué)結(jié)果以提高腫瘤診斷的準(zhǔn)確率，避免漏診和誤診。

6 結(jié)語與展望

血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高肺癌診斷的準(zhǔn)確率，NSCLC患者優(yōu)先考慮CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag聯(lián)合檢測(cè)，SCLC患者優(yōu)先選擇ProGRP與NSE聯(lián)合檢測(cè)。CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、ProGRP、NSE聯(lián)合檢測(cè)可初步判斷腫瘤病理類型，可為無法獲取腫瘤病理類型的患者，指導(dǎo)其臨床藥物選擇，改善晚期患者預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突