耿潤(rùn)昌

新疆塔城市人民醫(yī)院外三科，新疆塔城 834700

精索靜脈曲張是臨床上常見(jiàn)的男性疾病，它是引起男性不孕癥的常見(jiàn)原因[1-2]，而且多發(fā)于年輕人群，近年來(lái)的發(fā)病率有所提升[3]。 現(xiàn)階段治療精索靜脈曲張主要以手術(shù)治療為主， 但是手術(shù)治療后容易復(fù)發(fā)，影響治療效果[4]，為研究分析精索靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因和治療方法， 該文選取2016 年3 月—2018年3 月在該院泌尿外科就診的精索靜脈曲張患者經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的30 例作為研究對(duì)象， 現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇到該院泌尿外科就診的精索靜脈曲張患者經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的30 例作為研究對(duì)象， 年齡21～31 歲，平均（24.71±3.14）歲；根據(jù)精索靜脈曲張的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，II 級(jí)患者有12 例，III 級(jí)患者有18 例； 根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間，半年內(nèi)復(fù)發(fā)患者19 例，半年到1 年內(nèi)復(fù)發(fā)患者4 例，1 年以上復(fù)發(fā)的患者7 例。 該研究患者及其家屬均知情并簽署了同意書，所有病例均經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有的患者都實(shí)施腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，在外環(huán)下切口，然后把精索游離，在精索下放置橡膠皮條墊， 再將精索內(nèi)筋膜和精索內(nèi)靜脈血管鞘膜打開(kāi)，再游離曲張的靜脈，使用絲線結(jié)扎[5]。最后進(jìn)行仔細(xì)的檢查，防止出現(xiàn)漏扎情況，沖洗處理并縫合創(chuàng)口。

在出現(xiàn)復(fù)發(fā)后使用使用腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療。 具體手術(shù)方法為，選擇外環(huán)口下切口約3～4 cm，按順序切開(kāi)各層組織，找到精索靜脈和游離精索后，使用橡膠皮條墊于精索靜脈和游離精索的下面，以便與更加清楚地觀察和反襯精索中的各個(gè)結(jié)構(gòu)。 剪開(kāi)精索外筋膜和提睪肌，在打開(kāi)精索內(nèi)筋膜后， 手術(shù)過(guò)程中通過(guò)擠壓陰囊促使精索血管充血，以便更加清楚顯示觀察精索血管，選取曲張靜脈飽相對(duì)比較清晰的平面先處理精索內(nèi)靜脈。在剪開(kāi)精索內(nèi)靜脈血管鞘膜之后，首先找到睪丸動(dòng)脈并游離，然后用絲線牽開(kāi)保護(hù)，再沿同一個(gè)平面逐個(gè)把曲張的靜脈進(jìn)行分離，用絲線結(jié)扎，依據(jù)先粗后細(xì)、由近及遠(yuǎn)的次序原則。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意曲張靜脈以外的組織不做分離。 檢查輸精管和伴行血管，如果有曲張的輸精管靜脈用同樣的方法給予游離、結(jié)扎。 如果可見(jiàn)提睪肌靜脈也同樣給予結(jié)扎。 最后仔細(xì)檢查，防止漏扎曲張的靜脈血管。 手術(shù)中應(yīng)該盡量避免牽拉和壓迫精索，特別是精索血管和精索靜脈， 在刺激之后會(huì)發(fā)生收縮，這將會(huì)極大地影響手術(shù)視野的清晰度。

1.3 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行精索靜脈曲張手術(shù)后靜脈曲張消失，手術(shù)后2 年之內(nèi)又出現(xiàn)精索靜脈曲張則認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患者復(fù)發(fā)情況數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察1 組與觀察2 組的復(fù)發(fā)原因結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者復(fù)發(fā)原因[n（%）]

在所有的30 例患者中，手術(shù)過(guò)程有11 例精索內(nèi)靜脈和輸精管靜脈都可見(jiàn)有靜脈明顯曲張，19 例患者精索內(nèi)靜脈可見(jiàn)有明顯曲張，但是輸精管靜脈中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，所有患者均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)提睪肌靜脈曲張。 手術(shù)后3 個(gè)月來(lái)院復(fù)查后情況均有明顯好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者術(shù)中靜脈曲張情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因

研究表明，精索靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要有以下幾點(diǎn)。

①手術(shù)適應(yīng)證執(zhí)行不嚴(yán)。該研究中因此原因復(fù)發(fā)的患者有2 例，占總數(shù)的6.67%，此手術(shù)的適應(yīng)證主要是精索靜要是精索靜脈曲張情況較為嚴(yán)重的患者，并且伴有不孕癥等，但是有腹腔感染和盆腔手術(shù)史的患者不適宜進(jìn)行此手術(shù)。 ②結(jié)扎后沒(méi)有及時(shí)的切斷。精索靜脈曲張手術(shù)后沒(méi)能及時(shí)切斷精索靜脈，長(zhǎng)時(shí)間之后因?yàn)榻Y(jié)扎線被吸收而引起復(fù)發(fā)。 ③誤扎腹壁靜脈。 該研究中因此原因復(fù)發(fā)的患者有3 例，占總數(shù)的20.00%，由于腹壁靜脈與精索靜脈的距離較近，在手術(shù)過(guò)程中容易出現(xiàn)誤扎腹壁靜脈的情況而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。④阻塞性病變。 該研究中因此原因復(fù)發(fā)的患者有2例，占總數(shù)的6.67%，精索的內(nèi)外靜脈與輸精管的靜脈是逐漸匯合的，當(dāng)精索內(nèi)外靜脈出現(xiàn)了阻塞性疾病時(shí)，就很有可能引起精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。⑤血管痙攣。在手術(shù)的過(guò)程中由于牽拉，精索靜脈出現(xiàn)痙攣，手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)遺漏，導(dǎo)致精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)。 ⑥分支沒(méi)有完全結(jié)扎 經(jīng)查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)有研究認(rèn)為伴有側(cè)支靜脈的精索靜脈曲張稱之為迷走供血性精索靜脈曲張，并且也認(rèn)為分支沒(méi)有完全結(jié)扎是復(fù)發(fā)的主要原因。 Niedzielski 等[7]在進(jìn)行開(kāi)放腹膜后高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈時(shí)采用術(shù)中靜脈造影的方法分辨左右交通支, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)扎這些交通支后該組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為2.8%。 該研究中因此原因復(fù)發(fā)的患者有17 例，占總數(shù)的56.67%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2.8%，研究結(jié)果顯示，所以分支沒(méi)有完全結(jié)扎也是導(dǎo)致精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。。

3.2 對(duì)精索靜脈曲張手術(shù)復(fù)發(fā)的治療對(duì)策

①嚴(yán)格遵守手術(shù)的適應(yīng)證。手術(shù)前對(duì)每例患者都應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行了解，診斷詳細(xì)，并且根據(jù)患者的實(shí)際情況確定是否需要手術(shù)治療， 并制定相應(yīng)的治療方案。②準(zhǔn)確查找精索靜脈。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)特別關(guān)注精索靜脈位置，從內(nèi)環(huán)口尋找可有效避免遺漏，腹壁下靜脈在內(nèi)口位置，需明確血管位置和分布情況，將精索靜脈游離切除[8]。③避免誤扎腹壁和精索靜脈。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)， 精索靜脈游離，在近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端夾住血管壁，剪斷血管后擠壓靜脈，如果出現(xiàn)血流加快情況，則說(shuō)明是精索靜脈。 ④避免血管痙攣。 精索靜脈使用適量麻醉藥物，可以有效避免血管痙攣，避免辨認(rèn)困難的情況。⑤分支結(jié)扎。精索靜脈結(jié)扎術(shù)中使用靜脈造影來(lái)分辨左右支，手術(shù)過(guò)程中結(jié)扎左右交通支可以明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[9-10]。 ⑥在出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況后使用腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療。

綜上所述，精索靜脈曲張手術(shù)后引起復(fù)發(fā)的主要因素是多方面的， 臨床上應(yīng)及時(shí)掌握手術(shù)適應(yīng)證、解剖結(jié)構(gòu)、并且熟練掌握手術(shù)全過(guò)程，只有這樣才可能有效避免精索靜脈曲張手術(shù)后的復(fù)發(fā)，在復(fù)發(fā)后使用腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可作為精索靜脈曲張手術(shù)復(fù)發(fā)的首選治療方法，在臨床上對(duì)精索靜脈曲張的術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)引起高度的重視。