竇廣忠，石 洋

直腸癌是臨床上較為常見(jiàn)的一類(lèi)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率居世界常見(jiàn)惡性腫瘤第3位。在我國(guó)，結(jié)直腸癌居惡性腫瘤致死因素的第4位[1]，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。隨著環(huán)境和飲食劇變，在我國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分布具有以下特點(diǎn)：男性高于女性，城市高于農(nóng)村，發(fā)病率和死亡率均隨年齡增長(zhǎng)而上升。手術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者預(yù)后差的主要原因[2]。

腹腔鏡下直腸癌手術(shù)是近l0余年發(fā)展起來(lái)的技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后切口疼痛輕、肛門(mén)排氣早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。但對(duì)于低位直腸癌，操作較為困難，大多需行回腸預(yù)防性造口。筆者開(kāi)展腹腔鏡下直腸癌根治結(jié)腸拖出吻合術(shù)治療低位直腸癌12例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組12例為天津市人民醫(yī)院2017年6月—12月收治的低位直腸癌患者，其中男7例，女5例；年齡范圍64～74歲，平均（68.3±6.2）歲。術(shù)前均行腸鏡檢查及腫瘤活檢病理檢查，明確診斷為直腸癌。12例患者的臨床基本資料見(jiàn)表1。

表1 納入研究的12例患者臨床基本特征

1.2 手術(shù)方法 第一次手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，氣管靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)前放置胃管和尿管，取頭低臀高截石位，手術(shù)分2步進(jìn)行：先行腹部手術(shù)，后行會(huì)陰部手術(shù)。腹部手術(shù)：在臍上緣正中做觀察孔，穿刺建立CO2氣腹，氣壓維持在12～14 mmHg，確定腫瘤位置和有無(wú)轉(zhuǎn)移，關(guān)鍵查看肝臟、大網(wǎng)膜及盆腔情況。用超聲刀打開(kāi)乙狀結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，沿髂血管表面向上分離結(jié)腸系膜至腸系膜下動(dòng)脈根部，清掃淋巴結(jié)，注意保護(hù)輸尿管，于腸系膜下動(dòng)脈及左結(jié)腸動(dòng)脈根部切斷。切開(kāi)降結(jié)腸處側(cè)腹膜(必要時(shí)游離脾曲)，注意保護(hù)結(jié)腸邊緣動(dòng)脈，從右向左分離乙狀結(jié)腸系膜，并向下沿直腸后間分離直腸系膜至肛提肌水平。

會(huì)陰部手術(shù)：充分?jǐn)U肛，用Longstar 拉鉤充分暴露肛管，距腫瘤下緣1 cm直視下環(huán)形縫合封閉腸腔，于齒狀線上方環(huán)形切開(kāi)直腸黏膜、肌層，向上分離至肛管直腸環(huán)上緣，與腹部手術(shù)組會(huì)合，將直腸連同已游離的乙狀結(jié)腸拖出，距腫瘤上緣l0～15 cm切斷，肛門(mén)外保留腸管5 cm左右。在保證近端結(jié)腸無(wú)張力血運(yùn)良好的條件下，將肛管周?chē)M織與結(jié)腸壁間斷縫合固定，盆腔放置引流管，術(shù)畢，不做回腸預(yù)防性造口，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，保留尿管10天以上，觀察拖出腸管血運(yùn)及排氣情況。

第二次手術(shù)：術(shù)后兩周左右，拖出腸管與周?chē)M織已粘連，血供界限已明顯，此時(shí)再次手術(shù)切除多余腸管。取腰麻，截石位。用Longstar拉鉤牽拉肛門(mén)周?chē)つw，暴露肛管，將腸壁與肛管處粘連分離，于齒線處全層切除多余腸管，后行間斷縫合，盡量保證齒線組織覆蓋與腸管斷端之上，止血滿(mǎn)意后術(shù)畢。術(shù)后第2天即可進(jìn)正常飲食，每日定時(shí)坐浴換藥。術(shù)后12周進(jìn)行肛門(mén)壓力測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 12例患者手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間170～200 min；術(shù)中出血量100～250 mL；術(shù)后結(jié)腸排氣時(shí)間2～4 d，平均（2.8±0.7） d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)功能情況 術(shù)后并發(fā)癥情況：1例術(shù)后第8天出現(xiàn)拖出腸管邊緣大出血，給予縫扎止血；2例術(shù)后腸管缺血，1例發(fā)生壞死，給予換藥等保守治療后，壞死腸管自肛門(mén)處脫落，壞死范圍未進(jìn)一步向上延伸，后發(fā)生吻合口狹窄，予擴(kuò)肛治療后緩解。術(shù)后病理：切除淋巴結(jié)均大于12枚，平均（13.5±1.2）枚，環(huán)周切緣均為陰性。術(shù)后病理分期：Duck’s A期2例，Duck’s B 期 9例，Duck’s C期1例。術(shù)后隨訪7～10個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)。術(shù)后肛門(mén)功能評(píng)價(jià)：術(shù)后半年患者均可控制排氣排便。排便次數(shù)：3～4次/ d者5例，5～6次/ d者5例，＞6次/d者2例。肛門(mén)壓力測(cè)定顯示肛門(mén)括約肌靜息壓（64.3±5.8）mmHg，最大收縮壓（140.2±25.3）mmHg，最大耐受量（120.5±14.9）mL，初始感覺(jué)閾值（11.5±4.6）mL，直腸順應(yīng)性較正常降低，肛門(mén)直腸抑制反射均顯示較正常減弱但均存在，見(jiàn)表2～4。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 患者Duck分期

表4 術(shù)后排便情況

3 討論

直腸癌根治結(jié)腸拖出吻合術(shù)又稱(chēng)為改良Bacon術(shù)，由我國(guó)周錫庚教授率先開(kāi)展并進(jìn)行相關(guān)臨床研究[5]，該手術(shù)的實(shí)質(zhì)是保留了外科肛管并將結(jié)腸遠(yuǎn)端經(jīng)外科肛管拖出，后經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，逐漸趨于完善[6-8]。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)于2004年發(fā)表了認(rèn)可聲明，可取得與開(kāi)放手術(shù)相同的療效[9]。Wexner等[10]報(bào)道50例經(jīng)肛拖出式直腸低位前切除術(shù)和52 例常規(guī)經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的對(duì)照研究結(jié)果，認(rèn)為兩組之間治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期國(guó)內(nèi)學(xué)者采用改良Bacon術(shù)治療低位直腸癌，亦取得滿(mǎn)意療效[11]。目前認(rèn)為改良Bacon術(shù)的適應(yīng)證包括：(1)腫瘤TNM分期不晚于T4aN0M0，分化程度高；(2)腫瘤下緣距齒線＞2 cm，腫瘤累及腸壁不超過(guò)1/2 圈，腫瘤直徑不超過(guò)3 cm; (3)低位直腸息肉懷疑有惡變；(4)不宜行局部切除的早期癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；(5)低位直腸腫瘤患者有強(qiáng)烈的保肛意愿[12]。

隨著對(duì)直腸癌病理認(rèn)識(shí)的深入，目前直腸癌保肛術(shù)中首選腹腔鏡雙吻合技術(shù)，但如果直腸腫瘤位置較低，難以確定下切緣，封閉腫瘤下切端較為困難或者肥胖及骨盆狹窄患者，多采用經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）或經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)（TATME），但上述術(shù)式常規(guī)均需要行回腸預(yù)防性造瘺，需要再次行腹部手術(shù)。本組患者多為老年患者，合并癥較多，故采用腹腔鏡改良Bacon術(shù)治療低位直腸癌，用拖出方式處理直腸下切緣，可以直視下確定下切緣[7]；盆腔內(nèi)無(wú)吻合口，故常規(guī)不行預(yù)防性造口，術(shù)后待局部粘連形成后，再次腰麻下處理下切端，恢復(fù)腸道連續(xù)性，無(wú)需再次進(jìn)入腹腔，創(chuàng)傷小。術(shù)后病理證實(shí)手術(shù)切除腫瘤徹底，且手術(shù)安全性較高。

改良Bacon手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥為腸管缺血、盆腔感染、吻合口狹窄等[7]。在腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中導(dǎo)致近端腸管血運(yùn)障礙的因素主要有兩個(gè)方面：一是結(jié)腸系膜血管的解剖學(xué)因素，具體來(lái)說(shuō)是指結(jié)腸系膜邊緣血管弓的解剖變異；還有就是手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)?shù)囊蛩?，包括術(shù)中損傷邊緣動(dòng)脈弓，體外操作部分對(duì)系膜過(guò)度的牽拉、捻挫或卡壓等。本術(shù)式需將降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸充分游離，并拖出肛門(mén)，可能造成腸管張力過(guò)大，影響血運(yùn)。同時(shí)由于拖出腸管系膜肥厚，肛門(mén)括約肌痙攣也有可能造成腸管缺血。本組病例中最為嚴(yán)重一例并發(fā)癥為拖出腸管缺血，后壞死腸管自肛門(mén)緣部位脫落，所幸未引起嚴(yán)重腹部癥狀。分析原因多與邊緣動(dòng)脈破壞、肛管括約肌持續(xù)收縮以及微循環(huán)障礙所致。此例術(shù)后并發(fā)癥不但與手術(shù)本身情況有關(guān)，同時(shí)可能與患者術(shù)前肛門(mén)功能有關(guān)。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)增加，為避免腸管缺血發(fā)生，筆者建議腹腔鏡下充分游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，必要時(shí)游離脾曲，游離好的血供良好的結(jié)腸應(yīng)無(wú)張力，可拖出肛門(mén)外3～5 cm，務(wù)必注意保留邊緣動(dòng)脈，術(shù)后注意控制血糖，并建議常規(guī)術(shù)后給予前列地爾擴(kuò)血管治療。術(shù)后盡量減少外科肛管對(duì)拖出結(jié)腸系膜的壓迫，適當(dāng)延長(zhǎng)保留尿管時(shí)間，防止自主排尿困難引起過(guò)度用力等情況發(fā)生。近期我科室已準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)中造影觀察近端腸管血運(yùn)，進(jìn)一步保證手術(shù)安全性。

綜上所述，筆者總結(jié)直腸癌根治結(jié)腸拖出吻合術(shù)具有以下特點(diǎn)：（1）是一種腹部免切口的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，行二次手術(shù)簡(jiǎn)便，患者恢復(fù)快；（2）腹腔內(nèi)無(wú)吻合口，不存在吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)預(yù)防性腸造口的必要[13-14]；（3）將直腸拖出肛門(mén)外直視下切除病灶，在保證下切緣安全性的前提下，還可以盡量多的保留齒狀線上的直腸及完整的括約肌復(fù)合體[15]，改善術(shù)后肛門(mén)的控便功能；尤其適用于高齡及合并較多基礎(chǔ)病的低位直腸癌患者。

本研究也存在一定的局限性，首先，納入患者的例數(shù)較少，臨床證據(jù)級(jí)別較低，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能不高；其次，患者均來(lái)自一個(gè)醫(yī)療單位，可能存在患者的選擇性偏倚。因此，下一步應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性多中心臨床對(duì)照研究，進(jìn)一步評(píng)估該手術(shù)方式的臨床效果及價(jià)值。