隋曉軍，陳 震，王 慶，李 寧，王震宇，閻 姝

1 臨床資料

患者男性，66歲，因間斷上腹部脹痛20 d，再次發(fā)作3 h入院，20 d前患者進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部脹痛，伴發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，體溫最高39.6℃，無惡心嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為膽囊炎、膽囊結(jié)石，予抗炎等治療后好轉(zhuǎn)。3 h前患者因進(jìn)食油膩食物后再次發(fā)作，就診于我院急診科。查B超提示：膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊內(nèi)膽汁淤積、膽總管擴張伴結(jié)石，遂入院治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、結(jié)核病史。查體：一般情況可，無皮膚鞏膜黃染，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11.32×109/L，NEUT%78.7%，HGB122 g/L，PLT276×109/L；肝功能：ALT136 U/L，ALP126 U/L，GGT378 U/L，TBIL17.1 μmol/L，DBIL9.82 μmol/L；腎 功 能、電解質(zhì)、肝炎等檢查均正常。胸部CT：雙肺氣腫；腹部CT平掃：考慮膽囊結(jié)石伴膽囊炎（圖1）；磁共振胰膽管成像（MRCP）：膽總管下端結(jié)石，肝內(nèi)外膽管及胰管擴張，膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石（圖2）。

2 治療結(jié)果

先行ERCP內(nèi)鏡下取石，后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中見膽囊大小約為6 cm×3 cm，與周圍網(wǎng)膜組織粘連重，膽囊色蒼白，壁厚質(zhì)韌，鉗夾困難，手術(shù)過程順利（圖3）。術(shù)后病理：膽囊體部肉芽腫性炎癥伴局部干酪樣壞死，偶見多核巨細(xì)胞，不排除結(jié)核病，膽囊多發(fā)性混合性結(jié)石。病理結(jié)果：膽囊壁全層可見大量泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，并可見凝固性壞死伴干酪樣壞死，偶見類上皮細(xì)胞肉芽腫伴多核巨細(xì)胞，符合肉芽腫性病變，首先考慮結(jié)核病（圖4）。患者術(shù)后恢復(fù)順利，出院后即于相關(guān)專科醫(yī)院行進(jìn)一步抗結(jié)核治療，口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療6個月，隨訪1年患者未出現(xiàn)任何不適癥狀，影像學(xué)檢查未有陽性發(fā)現(xiàn)，無結(jié)核復(fù)發(fā)跡象。

圖1 CT平掃：膽囊內(nèi)可見高密度影，形態(tài)增大，其周可見滲出影

圖2 MRCP：肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下端可見斑點狀低信號影，膽囊不大，壁稍厚、毛糙，腔內(nèi)可見多個斑點狀低信號影

圖3 膽囊充血水腫、壁增厚，剖開后內(nèi)見多發(fā)小結(jié)石

圖4 膽囊體部肉芽腫性炎癥伴局部干酪樣壞死，免疫組化：CD68（+）、CK19（-）

3 討論

結(jié)核病是一種可以影響全身各個系統(tǒng)的傳染性疾病，腹部結(jié)核可以是胃腸道、淋巴結(jié)、內(nèi)臟或腹膜，而膽囊作為原發(fā)器官參與腹部結(jié)核卻非常罕見[1]。這主要是由于膽囊內(nèi)的高堿性環(huán)境和膽汁酸對結(jié)核桿菌有抑制作用，近150年內(nèi)膽囊結(jié)核的報道不足150例，國內(nèi)外均為個案報道[2-3]。膽囊結(jié)核屬于肺外結(jié)核，是膽囊少見的慢性特異性感染性疾病，臨床常無典型表現(xiàn)[4]，多數(shù)以長期間斷發(fā)作右上腹疼痛癥狀為主的慢性膽囊炎癥而就診，少有低熱、盜汗、消瘦、貧血、皮膚鞏膜黃染、惡心和嘔吐等癥狀，診斷困難，故難以與慢性膽囊炎、黃色肉芽腫性膽囊炎及膽囊癌相鑒別。膽囊結(jié)核的發(fā)生主要是通過血行感染，體內(nèi)其他部位結(jié)核灶（如肺結(jié)核）的結(jié)核桿菌經(jīng)血行至膽囊，可多年不發(fā)病，一旦出現(xiàn)全身或（和）局部因素導(dǎo)致抑菌能力下降，局部病灶再度活動進(jìn)展引起膽囊結(jié)核[5]，膽囊結(jié)石引起的膽囊炎癥損傷膽囊壁及黏膜，或者結(jié)石本身造成膽囊管的梗阻，使膽囊內(nèi)膽汁不足，破壞膽囊內(nèi)的堿性環(huán)境，使膽囊局部免疫功能受損，結(jié)核桿菌侵入膽囊而發(fā)展為膽囊結(jié)核，故膽囊結(jié)石多合并膽囊結(jié)核[6-7]。本病例未有長期服用激素等病史，也無器官移植等手術(shù)史，無免疫功能低下，考慮膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊結(jié)核可能性大，另合并膽總管結(jié)石，考慮其為繼發(fā)性結(jié)石，因膽囊結(jié)石的排石所致，對于膽囊結(jié)核的診斷增加了混淆。膽囊結(jié)核CT、MRI主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚，均勻或不均勻強化，無特異性，本病例的影像學(xué)檢查符合這一點，然而部分膽囊結(jié)核具有一定特征性的CT、MRI表現(xiàn)，如特征性的結(jié)核性淋巴結(jié)腫大、腹內(nèi)淋巴結(jié)腫大呈環(huán)形、多環(huán)狀強化[8]，結(jié)合相關(guān)臨床資料，可在術(shù)前做出正確診斷，為臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)[4]。組織病理學(xué)仍是膽囊結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本病例是在膽囊切除后送病理而發(fā)現(xiàn)。近幾年，國際上也有采用結(jié)核聚合酶鏈反應(yīng)（TB-PCR）來檢測切除后膽囊標(biāo)本發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌來診斷膽囊結(jié)核[9]。膽囊結(jié)核診斷一旦明確，應(yīng)常規(guī)行抗結(jié)核治療。目前未有統(tǒng)一的藥物治療方案及治療周期，我市海河醫(yī)院建議抗結(jié)核治療6至9個月，藥物方案為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四聯(lián)治療。據(jù)國外文獻(xiàn)報道[10]，其抗結(jié)核治療周期為6個月，藥物方案為異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯(lián)治療。因膽囊結(jié)核發(fā)病率低，沒有形成大量的隨訪數(shù)據(jù)，此方面至今缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)?？菇Y(jié)核治療的意義在于避免腹膜或全身系統(tǒng)的擴散，同時外科醫(yī)生應(yīng)增強對膽囊結(jié)核的意識，尤其是流行地區(qū)或既往肺結(jié)核、肺外結(jié)核病史和免疫功能低下的病人應(yīng)及時行結(jié)核菌素試驗等檢查，這將會提高膽囊結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性[11]。