沙歡歡　沈健

【摘 要】超聲引導(dǎo)穿刺置管技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。通常用于放置中心靜脈導(dǎo)管，隨著超聲技術(shù)的普及以及超聲儀器的推廣，超聲在橈動(dòng)脈穿刺置管中的應(yīng)用越來(lái)越多，但是在肥胖患者行減重手術(shù)中的應(yīng)用尚有待進(jìn)一步研究。肥胖患者橈動(dòng)脈不易觸及，使用傳統(tǒng)的觸摸法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)，可能出現(xiàn)穿刺時(shí)間長(zhǎng)及血腫等并發(fā)癥，本文總結(jié)在肥胖患者進(jìn)行減重手術(shù)時(shí)，使用實(shí)時(shí)二維超聲引導(dǎo)在橈動(dòng)脈置管中的應(yīng)用體會(huì)，對(duì)麻醉醫(yī)生在肥胖患者使用超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管提供一定的幫助。

【關(guān)鍵詞】肥胖;減重手術(shù);超聲引導(dǎo);橈動(dòng)脈置管

中圖分類(lèi)號(hào)： R766;R656.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）33-0218-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.33.107

Application of Ultrasound Guided Radial Artery Catheterization in Patients Undergoing Bariatric Surgery

SHA Huan-huan SHEN Jian*

（The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）

【Abstract】The application of ultrasound-guided catheterization is more and more extensive. Ultrasound guidance is usually used to place central venous catheters. With the popularization of ultrasound technology and ultrasonic instruments， ultrasound has been applied more and more in radial artery catheterization. However， the application of ultrasound guided catheterization in obese patients undergoing bariatric surgery has not been reported. The radial artery in obese patients is hard to be touched， and complications such as a long puncture time and hematoma may occur when the radial artery is punctured with traditional palpation method. We summarize the experience of using real-time two-dimensional ultrasound to guide radial artery catheterization in obese patients undergoing bariatric surgery， and provides some help for anesthesiologists to use ultrasound to guide radial artery catheterization in obese patients.

【Key words】Obesity; Bariatric surgery; Ultrasound-guided; Radial artery catheterization

隨著物質(zhì)生活水平提高，超重人群的比例越來(lái)越高。減重手術(shù)成為一些病態(tài)肥胖患者最后的治療方法。病態(tài)肥胖帶來(lái)的心血管等系統(tǒng)的病理生理改變給圍術(shù)期管理帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[1]。我院行減重手術(shù)患者越來(lái)越多，保證患者圍術(shù)期安全是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重中之重。肥胖患者行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)存在不準(zhǔn)確、不方便等因素，此類(lèi)手術(shù)圍術(shù)期循環(huán)波動(dòng)大，麻醉前需要進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及血?dú)夥治?。肥胖患者體重大，橈動(dòng)脈不易觸及且經(jīng)常合并有高血壓、糖尿病等疾患，橈動(dòng)脈穿刺置管容易失敗，產(chǎn)生血腫或者動(dòng)脈損傷，傳統(tǒng)的觸摸法在此類(lèi)患者身上應(yīng)用有限，失敗率高。近來(lái)，超聲引導(dǎo)中心靜脈置管在臨床上使用很廣泛，且被用于一些困難外周通路的建立[2-5]。超聲在動(dòng)脈穿刺置管中的應(yīng)用也有一定的報(bào)道，但在肥胖患者身上應(yīng)用不多。對(duì)橈動(dòng)脈觸診較困難的減重患者，超聲為解決動(dòng)脈穿刺置管帶來(lái)了新手段?；诖耍覀冇^察在減重手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)平面外短軸法與傳統(tǒng)觸摸法比較，橈動(dòng)脈穿刺置管的優(yōu)勢(shì)，總結(jié)超聲在此類(lèi)患者身上的應(yīng)用體會(huì)。

1 超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)介紹

1.1 選擇穿刺部位

通常情況下，在超聲圖像中，動(dòng)脈是無(wú)回聲黑色暗區(qū)，伴有搏動(dòng)，應(yīng)用超聲多普勒技術(shù)可觀察到血流情況，而穿刺針是高回聲白色細(xì)線(xiàn)（平面內(nèi)）或點(diǎn)（平面外）并伴有聲影[6]。采用平面內(nèi)成像時(shí)，正常橈動(dòng)脈縱軸呈長(zhǎng)管狀，邊界整齊，自近心端向遠(yuǎn)心端內(nèi)徑逐漸變細(xì)，稱(chēng)之為“雙軌征”。橈動(dòng)脈為肱動(dòng)脈的分支之一，沿前臂橈側(cè)循行，繞橈骨莖突至手背，在腕橫紋近端2～3 cm處搏動(dòng)最為明顯，位置較表淺，超聲引導(dǎo)下穿刺置管一般首選此位置。肥胖患者同理，一般首選此部位進(jìn)行穿刺。

1.2 平面外短軸法技術(shù)

確定穿刺點(diǎn)后，移動(dòng)探頭位置使橈動(dòng)脈成像處于屏幕中央位置（圖1A）。對(duì)穿刺部位皮膚常規(guī)消毒局部麻醉后，以45°～60°角插入留置針。輕微抖動(dòng)留置針，并調(diào)整探頭保證針尖在屏幕上清晰顯影[圖1B]，針尖向動(dòng)脈推進(jìn)過(guò)程中，注意傾斜探頭，保證針尖一直可見(jiàn)。每隔一定時(shí)間確定針尖位置，保證其一直在動(dòng)脈血管內(nèi)，穿刺針進(jìn)入血管腔后，檢查有無(wú)血液回流，確定針尖位置正確，調(diào)整留置針至水平，以再次確定針尖位于血管內(nèi)。保持穿刺針針尖位置不變，將套管繼續(xù)向前推進(jìn)，其后撤出穿刺針針芯，并將壓力傳感器與留置針套管連接。

2 超聲引導(dǎo)平面外短軸法橈動(dòng)脈穿刺在減重手術(shù)患者中的應(yīng)用

2.1 超聲引導(dǎo)法在肥胖患者橈動(dòng)脈穿刺的實(shí)施

選取我院2019年1月至6月行減重手術(shù)的病態(tài)肥胖患者，共90例，年齡18-56歲，ASA Ⅲ-Ⅳ級(jí)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，平均分為2組，分別使用傳統(tǒng)觸摸法（A組）和超聲引導(dǎo)法（B組）進(jìn)行穿刺，每組各45例。所有患者入室后先行A11en試驗(yàn)，陰性者取平臥位。均首選用左側(cè)橈動(dòng)脈，左上肢平放并固定于支架上，腕部墊高背伸，拇指外展，按無(wú)菌技術(shù)要求消毒前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)穿刺部位，鋪無(wú)菌洞巾后2%利多卡因進(jìn)行局部阻滯。A組：以左手食指捫診脈搏最強(qiáng)處，右手持針，進(jìn)針角度30°-45°，針尾見(jiàn)血后再進(jìn)針1-2mm后置管[7]。嘗試三次不能完成換操作者（和）或穿刺部位。B組：使用SonoSite HFL38 13-6MHZ 探頭，探頭涂耦合劑后套檢查手套，接觸穿刺部位嚴(yán)格消毒，在超聲成像上尋找橈動(dòng)脈（圖1A），采用實(shí)時(shí)引導(dǎo)平面外法穿刺置管。由另一位麻醉醫(yī)生記錄兩組患者穿刺時(shí)的心率和血壓，首次穿刺置管成功率，穿刺置管時(shí)間（穿刺針尖破皮至連接壓力傳感器顯示有效波形）、穿刺次數(shù)以及穿刺部位血腫發(fā)生率。

2.2 結(jié)果

兩組患者的一般資料及穿刺時(shí)心率、血壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者穿刺情況比較：A組一次穿刺成功32例，失敗13例，B組一次穿刺成功40例，失敗5例。A組的一次性穿刺置管成功率顯著低于B組（71.1%vs88.8%，P=0.03），而穿刺次數(shù)、穿刺點(diǎn)個(gè)數(shù)及并血腫發(fā)生率顯著高于B組，分別是1.6±0.6vs1.2±0.4（P=0.01）;1.5±0.1vs1.1±0.3（P=0.03）;22.2%vs0.06%（P=0.03），兩組的穿刺時(shí)間A組明顯長(zhǎng)于B組（203±23vs108±13，P=0.03）。

3 討論

臨床上，橈動(dòng)脈穿刺置管應(yīng)用越來(lái)越普遍。有以下情況時(shí)使用觸摸法進(jìn)行穿刺會(huì)變得十分困難：（1）血壓較低時(shí);（2）20G的穿刺針較長(zhǎng)，如果穿刺點(diǎn)不位于橈動(dòng)脈中點(diǎn)，或者各種原因?qū)е碌膭?dòng)脈管腔變窄使得能穿到血管，但是置管失敗;（3）一旦穿到血管置管失敗，或穿透血管立即形成大血腫，也可引起動(dòng)脈痙攣使得再次穿刺很困難;（4）患者肥胖動(dòng)脈搏動(dòng)彌散，穿刺難度明顯增加;（5）橈動(dòng)脈存在一定幾率的解剖變異，常見(jiàn)者比如血管的走行比較迂曲，在橈骨莖突處變異為兩根橈動(dòng)脈、內(nèi)膜增厚以及血管痙攣，傳統(tǒng)橈動(dòng)脈觸診下難以發(fā)現(xiàn)血管變異，導(dǎo)致失敗[7]。減重手術(shù)的患者通常都是病態(tài)肥胖，本身就是動(dòng)脈穿刺置管的困難因素，如果合并其他困難因素，那么穿刺難度則會(huì)更大。若干研究顯示，在普通患者身上，首次嘗試使用超聲引導(dǎo)穿刺置管成功率更高，置入時(shí)間通常更短。為了減少穿刺時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生，我們?cè)诜逝只颊呱砩鲜褂贸曇龑?dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管。Shiloh等研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的觸診技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)動(dòng)脈導(dǎo)管置入術(shù)的首次成功率提高了71%[8]。我們使用平面外短軸法進(jìn)行穿刺發(fā)現(xiàn)，在肥胖患者使用超聲引導(dǎo)，首次置管成功率達(dá)到了88%，與傳統(tǒng)觸摸法比較，明顯提高，同時(shí)，超聲組更換穿刺點(diǎn)的個(gè)數(shù)更少，總穿刺時(shí)間更少，血腫的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，本文在肥胖患者身上使用超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)心得，總結(jié)超聲在肥胖患者引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管的優(yōu)勢(shì)在于：（1）更容易明確橈動(dòng)脈穿刺置管位置。我們的經(jīng)驗(yàn)是，結(jié)合短軸與長(zhǎng)軸，共同確定穿刺置管具體部位，先使用短軸查看下血管，可以測(cè)量血管直徑，再旋轉(zhuǎn)探頭來(lái)看看橈動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向，找到血管比較直的地方再進(jìn)行穿刺置管，避免發(fā)生穿刺到血管但置不進(jìn)套管的現(xiàn)象。（2）一次成功率更高，避免反復(fù)穿刺，給患者帶來(lái)身心痛苦，避免橈動(dòng)脈痙攣及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）超聲成像下，可實(shí)時(shí)查看血管與穿刺針尖的位置，確保穿刺針尖在血管內(nèi)，避免發(fā)生穿到血而置不進(jìn)套管的局面。麻醉醫(yī)生一定要使用好超聲這項(xiàng)技術(shù)，更好地為臨床服務(wù)，確?；颊叩膰中g(shù)期安全。

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