葉榮強(qiáng) 鐘鼎文 謝元 鄧小紅

[摘要] 目的 探討對(duì)復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）技術(shù)治療的實(shí)際效果和應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2017年1～12月我院復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組，每組25例，對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)治療;觀察組行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)治療。分析兩組結(jié)石清除效果和術(shù)后并發(fā)癥，并于術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 觀察組和對(duì)照組結(jié)石清除率分別為92.00%和68.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.00%和40.00%，觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)出現(xiàn)，對(duì)照組2例患者結(jié)石復(fù)發(fā)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.083，P=0.149>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡能夠進(jìn)行微創(chuàng)取石，遠(yuǎn)期療效可觀，可以有效治療無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的復(fù)雜肝膽管結(jié)石，在臨床上具有重要應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡;復(fù)雜肝膽管結(jié)石;并發(fā)癥;臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）29-0040-03

Clinical value of percutaneous transhepatic choledochoscopy （PTCS） in the treatment of complicated calculus of intrahepatic duct

YE Rongqiang ZHONG Dingwen XIE Yuan DENG Xiaohong

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， the People's Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province， Ganzhou ? 341000， China

[Abstract] Objective To analyze the practical effect and application value of percutaneous transhepatic cholangioscopy （PTCS） in patients with complicated calculus of intrahepatic duct. Methods 50 patients with complicated calculus of intrahepatic duct from January to December 2017 were enrolled in this study. According to the random number table method， they were divided into two groups， with 25 cases in each group. The control group was received routine surgery. The observation group was underwent percutaneous transhepatic choledochoscopy. The stone removal effect and postoperative complications were analyzed， and the patients were followed up 1 year after surgery. Results The stone removal rate of the observation group and the control group was 92.00% and 68.00%， respectively. The stone removal rate of observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group and the control group was 8.00% and 40.00%， respectively， and the incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， P<0.05. There was no recurrence of stones in the observation group， and 2 patients in the control group had recurrence of stones. There was no significant difference between the two groups （χ2=2.083， P=0.149>0.05）. Conclusion Percutaneous transhepatic cholangioscopy can be used for minimally invasive stone removal. It has a long-term curative effect and can effectively treat complicated calculus of intrahepatic duct that cannot be operated. It has important clinical value.

[Key words] Percutaneous transhepatic choledochoscopy; Complicated calculus of intrahepatic duct; Complications; Clinical value

肝內(nèi)膽管結(jié)石（Calculus of intrahepatic duct）是膽管結(jié)石的一種類型，主要指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石[1]?；颊弑憩F(xiàn)為上腹疼痛，呈周期性發(fā)作;患側(cè)肝臟區(qū)域和下胸部出現(xiàn)經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部，部分患者還會(huì)出現(xiàn)黃疸。在臨床實(shí)踐中時(shí)常會(huì)遇到無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者。隨著微創(chuàng)理念普及范圍越來(lái)越廣，并且在先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的幫助下，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療技術(shù)不斷完善，治療效果較好，并且相對(duì)外科手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，逐步成為臨床上治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的首選方案[2]。我院對(duì)復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1～12月我院復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組，每組25例，對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)治療，觀察組行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)治療。其中，對(duì)照組男14例，女11例，年齡29～75歲，平均（49.3±4.6）歲;觀察組男15例，女10例，年齡27～76歲，平均（49.6±4.4）歲。兩組患者一般資料組間比較無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，B超可探及擴(kuò)張的2級(jí)及以上膽管>6 mm，便于行PTCD[3];（2）全肝型結(jié)石伴肝門部膽管狹窄，評(píng)估不能通過(guò)膽總管路徑取石及膽道引流;（3）所有研究對(duì)象及其家屬清楚了解本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和具體方法，簽署同意書(shū);（4）該實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）伴膽汁性肝硬化，不能耐受相應(yīng)區(qū)段的肝部分切除術(shù);（2）多次膽道手術(shù)后，既往已行肝部分切除，剩余肝臟不能耐受相應(yīng)區(qū)段的肝切除或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，或既往已行膽腸吻合術(shù)[4];（3）患者年齡大、體弱不能耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 ?行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，全身麻醉，患者保持仰臥位。根據(jù)X線片檢查結(jié)果，在腹部作10 cm長(zhǎng)切口，對(duì)肝膽結(jié)石部位進(jìn)行切除。術(shù)后行常規(guī)抗感染治療。

1.3.2 觀察組 ?（1）器械：①PTBD19G穿刺套管針，導(dǎo)絲，9-18F探條，7-22F引流管，超聲裝置穿刺探頭，纖維或電子膽道鏡，取石網(wǎng)籃，氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管;②碎石裝置：液電碎石裝置（EL27-COMPTCT），等離子體沖擊波碎石器，ND：YAG激光，U100雙波長(zhǎng)激光碎石機(jī);③造影劑：注射器，無(wú)菌生理鹽水，ERCP導(dǎo)管和液體收集袋。（2）患者準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢查和碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前6 h禁食禁飲，通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)膽管引流前肌內(nèi)注射安定和強(qiáng)痛定，劑量分別為10 mg和100 mg。擴(kuò)張竇道靜脈，隨后進(jìn)行麻醉，注射阿托品0.5 mg，靜脈注射安定10～20 mg，肌內(nèi)注射哌替啶75 mg。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡再次給予安定或鎮(zhèn)痛劑。（3）建立經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡通路：①經(jīng)皮經(jīng)膽管引流：根據(jù)結(jié)石部位和膽管擴(kuò)張情況選擇經(jīng)右季肋區(qū)穿刺右側(cè)肝內(nèi)膽管或經(jīng)上腹部穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管。如果膽管擴(kuò)張明顯且結(jié)石數(shù)量多，該病灶區(qū)為穿刺首選部位。采取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪好消毒巾，經(jīng)超聲定位后，局麻，直至肝被膜，切開(kāi)皮膚組織4～5 mm，通過(guò)超聲引導(dǎo)，將穿刺套管針刺入術(shù)前選擇好的膽管內(nèi)。當(dāng)膽管內(nèi)出現(xiàn)膽汁后，注入造影劑，插入軟導(dǎo)絲，將外套管推入膽道，交換加硬導(dǎo)絲，留置引流管。術(shù)后注射抗生素。②擴(kuò)張竇道：上述手術(shù)完成1周后，進(jìn)行竇道探條擴(kuò)張術(shù)。局部消毒，竇道外口皮膚麻醉，探條由細(xì)至粗逐級(jí)擴(kuò)張達(dá)18～20F。整個(gè)手術(shù)實(shí)施2次完成。（4）經(jīng)皮經(jīng)膽管引流：通道建立2～3周后，確保膽道鏡可以自由出入。第一次插入膽道鏡時(shí)，先插入導(dǎo)絲，然后退出引流管，竇道完全建立后，拔出引流管，從竇道插入膽道鏡。經(jīng)皮經(jīng)膽管引流操作時(shí)，先進(jìn)行直接觀察，后進(jìn)行造影觀察，清晰觀察病灶區(qū)實(shí)際情況。操作過(guò)程中持續(xù)注入生理鹽水，確保視野清晰。發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石≥8 mm時(shí)，進(jìn)行激光碎石，并在周圍液體條件充分的情況下開(kāi)展碎石操作。如果1次經(jīng)皮經(jīng)膽管引流無(wú)法完全清除結(jié)石，可在1～2 d后再次進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)膽管引流。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 清除效果分析 ?于術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。清除效果[5]：（1）完全清除：膽道造影、CT均提示未見(jiàn)結(jié)石殘留;（2）基本清除：膽道造影、CT均提示主要膽管結(jié)石已清除，僅提示終末膽管（Ⅲ級(jí)以上膽管）少量結(jié)石;（3）部分清除：膽道造影、CT均提示肝內(nèi)明顯結(jié)石殘留。結(jié)石清除率=（完全清除+基本清除）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥 ?于術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。常見(jiàn)有膽瘺合并竇道延遲愈合、肝功能衰竭和切口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除效果比較

觀察組和對(duì)照組結(jié)石清除率分別為92.00%和68.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.00%和40.00%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3隨訪結(jié)果

觀察組無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)出現(xiàn)，對(duì)照組2例患者結(jié)石復(fù)發(fā)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.083，P=0.149>0.05）。

3 討論

肝膽管結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率較高，也是手術(shù)頻率較高的一類疾病。原本手術(shù)適應(yīng)面較廣，但在研究中發(fā)現(xiàn)，肝硬化、門靜脈高壓等均會(huì)導(dǎo)致結(jié)石殘留。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療的出現(xiàn)彌補(bǔ)了外科手術(shù)缺陷，除伴有肝葉萎縮或局限在肝段結(jié)石伴膽管狹窄可行肝切除外，其他伴膽管狹窄復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者均可以進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療[6]。在經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療中，注意以下問(wèn)題會(huì)顯著提升療效[7]：（1）在術(shù)前超聲穿刺過(guò)程中，要盡可能避開(kāi)大血管以及腹腔臟器，將穿刺針精準(zhǔn)刺入膽管，如果偏離，則退針調(diào)整穿刺方向，但穿刺針不能退至肝被膜外。深入膽管后，抽吸膽汁，在造影劑幫助下觀察結(jié)石分布。（2）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療進(jìn)行竇道擴(kuò)張主要是方便置入膽道鏡，并使其他碎石、取石器械等能夠自由出入。首次置入膽道鏡時(shí)，要沿導(dǎo)絲插入，整體安全性得到保障。之后還出現(xiàn)改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療，縮短了手術(shù)步驟，減少等待時(shí)間，大大減少擴(kuò)管中的痛苦。在后續(xù)取石過(guò)程中，動(dòng)作要保持輕柔，而且通過(guò)碎石操作，大量結(jié)石松軟，可用取石網(wǎng)籃輕易取出，避免因動(dòng)作幅度或力度過(guò)大，對(duì)患者造成損傷，為后續(xù)康復(fù)帶來(lái)影響。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料研究顯示[8]，復(fù)雜肝膽管結(jié)石臨床治療原則是盡快取盡結(jié)石，消除狹窄，使膽汁排出通暢，避免感染。傳統(tǒng)手術(shù)治療對(duì)機(jī)體造成損傷較大，而且切口不易愈合，易出現(xiàn)切口感染，患者短時(shí)間內(nèi)難以下床;在經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療前，一般采用手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石，通過(guò)膽腸內(nèi)引流，但整體治療時(shí)間較長(zhǎng)，而且對(duì)機(jī)體造成明顯損傷，無(wú)法有效解決膽管狹窄問(wèn)題，療效不盡如人意，而且在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療結(jié)石殘留率至少為30%。隨著經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療的出現(xiàn)，結(jié)石取出率高達(dá)80%，少數(shù)不成功病例的主要原因仍是肝內(nèi)膽管狹窄。而且膽管狹窄患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，所以防治復(fù)雜肝膽管結(jié)石的主要方式是解除膽管狹窄影響。本研究表明，通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石，治療膽管狹窄段<0.5 cm處擴(kuò)張效果較好，如果患者狹窄段過(guò)長(zhǎng)，短期內(nèi)效果明顯，遠(yuǎn)期療效普遍不佳。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，患者復(fù)發(fā)率被較好控制，幾乎無(wú)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，表明膽管狹窄處理較好，而且可以很好限制疾病復(fù)發(fā)，避免患者再次入院就醫(yī)。但本次研究持續(xù)時(shí)間較短，樣本納入數(shù)量有限，想要進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石遠(yuǎn)期療效，還需延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)時(shí)間，增加實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)量，開(kāi)展下一輪實(shí)驗(yàn)。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療能夠進(jìn)行微創(chuàng)取石，遠(yuǎn)期療效可觀，可以有效治療無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的復(fù)雜肝膽管結(jié)石，在臨床上具有重要應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-05-23）