李 娟 王 偉 聶 雷 李新鋼 孫 強 竇 蕾

1.山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012

2.山東省醫(yī)改辦 山東濟南 250001

3.山東大學齊魯醫(yī)院 山東濟南 250012

醫(yī)院床位是反映醫(yī)療服務提供能力的核心指標，也是連接醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的關鍵要素，其配置和工作效率直接影響到醫(yī)院的運營能力和社會服務能力，影響居民對于衛(wèi)生服務的利用[1]。近年來我國在床位資源配置數(shù)量上的投入力度不斷加大，但各級醫(yī)院間床位利用水平差別較大，床位利用過度與利用不足同時存在[2]。病床超負荷利用容易導致醫(yī)療秩序混亂和醫(yī)療安全隱患，床位閑置則會造成衛(wèi)生資源的浪費[3]。因此，有必要對床位配置與利用進行深入研究，為床位優(yōu)化配置提供政策建議。

省屬公立醫(yī)院是山東省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，向省級區(qū)域內居民提供急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務，接受下級醫(yī)院轉診，并承擔人才培養(yǎng)、醫(yī)學科研、公共衛(wèi)生和突發(fā)事件醫(yī)療救援等任務[4]。本文通過對2015—2017年山東22家省屬公立醫(yī)院的床位配置與利用情況進行研究，發(fā)現(xiàn)其存在的問題，為省屬公立醫(yī)院床位資源的合理配置與有效利用提供科學依據(jù)和相應建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于山東省省屬公立醫(yī)院改革與發(fā)展戰(zhàn)略研究項目，由省醫(yī)改辦綜合處組織實施，對納入省編辦和省財政系統(tǒng)管理的22家省屬公立醫(yī)院全部進行調研，其中綜合醫(yī)院13家，專科醫(yī)院9家。

本研究主要采取問卷調查和定性訪談相結合的方法。在充分研究國內外文獻資料的基礎上設計醫(yī)療機構調查表，由醫(yī)院組織填報數(shù)據(jù)，截止日期為2018年4月30日。共發(fā)出調查表22份，回收率100%。同時，由訪談人員深入各醫(yī)院進行實地考察，并分別與醫(yī)院主要領導，職能部門和重點醫(yī)療科室的負責人、醫(yī)務人員代表等進行焦點組訪談，深入了解各醫(yī)院基礎建設、醫(yī)療服務、改革與發(fā)展情況等。

1.2 研究方法

本文主要分析22家省屬公立醫(yī)院的床位配置與利用現(xiàn)狀，使用EXCEL錄入數(shù)據(jù)，使用EXCEL和SPSS 20.0軟件共同進行數(shù)據(jù)分析。床位配置分析采用描述性分析方法，包括床位配置數(shù)量、規(guī)模，并通過病床工作效率指標分析床位設置合理性情況；床位利用分析采用傳統(tǒng)床位利用指標如平均住院日、病床周轉次數(shù)等，并通過床位效率指數(shù)分別對綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的床位利用效率進行深入分析。

主要計算公式如下：

病床工作效率[5]=病床周轉次數(shù)×平均床位工作日

床位效率指數(shù)[7]=(期內床位實際周轉次數(shù)÷期內床位標準周轉次數(shù))×床位使用率

其中，標準床位周轉次數(shù)為2015—2016年各醫(yī)院床位周轉次數(shù)的算術平均數(shù)。[6]

等效狀態(tài)下，床位效率指效率指數(shù)為“1”，但實際工作中因各種原因很難實現(xiàn)達到“1”。[6]本研究將床位效率指數(shù)0.95～1.05之內的區(qū)間定義為床位等效狀態(tài)運行，效率指標低于0.95的為床位低效率運行，高于1.05的則為床位高效率運行。[6]

2 結果

2.1 省屬公立醫(yī)院床位數(shù)量

2015—2017年，省屬公立醫(yī)院總體開放床位數(shù)逐年增加，2017年開放29 383張，比2016年增加9.16%，比2015年增加13.88%；綜合醫(yī)院2017年共開放床位24 985張，比2016年增加6.08%，比2015年增加11.02%；?？漆t(yī)院2017年開放床位4 398張，比2016年增加30.78%，比2015年增加34.83%，增幅較大。

2.1.1 省屬公立醫(yī)院床位規(guī)模情況

2017年，22家省屬公立醫(yī)院平均開放床位1 336張，床位規(guī)模在1 000～2 000張的醫(yī)院共7家；11家醫(yī)院開放床位數(shù)超過1 000張；7家醫(yī)院開放床位數(shù)少于500張。綜合醫(yī)院平均開放床位數(shù)為1 922張，92.3%的綜合醫(yī)院開放床位800張以上，其中3家綜合醫(yī)院開放床位數(shù)超過3 000張。?？漆t(yī)院平均開放床位489張，僅有1家?？漆t(yī)院開放床位數(shù)超過 1 000張；4家專科醫(yī)院開放床位數(shù)為100～200張，1家?？漆t(yī)院開放床位不足100張(表1)。

表1 不同床位規(guī)模省屬公立醫(yī)院數(shù)量/家

2.1.2 省屬公立醫(yī)院床位與人員配比情況

2017年，省屬公立醫(yī)院總體開放床位數(shù)29 383張，床位與人員比1∶1.30(人員不包括離退休人員)，床護比1∶0.65；綜合醫(yī)院開放床位24 985張，床人比1∶1.35；?？漆t(yī)院開放床位4 398張，床人比1∶1.02，其床人比與床護比均相對較低(表2)。

表2 省屬醫(yī)院總體床位和人員配置情況

注[8]：床人比是指開放病床數(shù)與工作人員數(shù)量之比；床護比是指開放病床數(shù)與護理人員數(shù)量之比。

2.1.3 省屬公立醫(yī)院床位配置合理性情況

表3 省屬公立醫(yī)院開放床位數(shù)合理區(qū)間計算結果

注：某?？漆t(yī)院有腦癱兒病房，住院時間相對較長拉高了醫(yī)院平均住院日，為避免對整體數(shù)據(jù)的影響，在進行與平均住院日有關分析時剔除了該醫(yī)院(醫(yī)院編號為16)。

2.2 省屬公立醫(yī)院床位利用情況

2.2.1 2015—2017年間省屬公立醫(yī)院床位利用情況

2015—2017年，省屬公立醫(yī)院平均住院日逐年降低，病床周轉次數(shù)逐年增加，床位利用情況有所好轉；2016年平均病床工作日有所增加，2017年基本回落至與2015年相近水平；2016年病床使用率和病床負荷有所增加，2017年有所回落(表4)。

表4 省屬公立醫(yī)院總體床位利用情況三年變化

2.2.2 省屬公立醫(yī)院床位利用效率情況

22家省屬公立醫(yī)院中，7家醫(yī)院的病床處于高效運行，其中1家?？漆t(yī)院的床位效率指數(shù)高于1.50，床位運行超負荷；處于等效運行的醫(yī)院有6家；9家醫(yī)院床位效率指數(shù)低于0.95，處于低效運行。綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院床位效率指數(shù)(表5)。

3 討論

3.1 醫(yī)院開放床位數(shù)逐年增加，床位配置有待調整

2015—2017年，省屬公立醫(yī)院開放床位數(shù)逐年增加，為省屬公立醫(yī)院醫(yī)療服務能力的提升奠定了基礎；2017年省屬公立醫(yī)院平均開放床位1 336張，遠高于同期山東省公立醫(yī)院平均開放床位數(shù)(725張)[9]，表明其床位資源已具備一定規(guī)模。我國衛(wèi)生資源的配置主要以供方為導向[1]，省屬公立醫(yī)院優(yōu)質衛(wèi)生資源集中，床位數(shù)量遠高于省內平均配置水平。根據(jù)《山東省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃(2016—2020年)》[4]，省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)以1 000～1 500張左右為宜。綜合醫(yī)院中3家醫(yī)院床位數(shù)少于1 000張，8家高于1 500張，超出了合理范圍。近年來?？漆t(yī)院發(fā)展迅速[10]，省屬公立?？漆t(yī)院開放床位數(shù)迅速增加，然而2017年平均開放床位數(shù)僅為489張，床位配置規(guī)模相對較小，可能是與眼科、耳鼻喉等?？萍膊〉拈T診服務量相對較多，住院服務較少有關。

表5 省屬公立醫(yī)院床位工作效率分析

床位設置合理性分析表明，除剔除的某?？漆t(yī)院外，僅有6家省屬公立醫(yī)院的床位配置不需要進行調整。醫(yī)院床位的設置受到醫(yī)療市場、疾病構成、住院病人、醫(yī)院?？扑郊搬t(yī)院收入等多種因素的影響[11]，山東省醫(yī)療服務壓力集中于濟南、青島等部分城市的大型醫(yī)院，這種床位設置的不均衡為省屬公立醫(yī)院衛(wèi)生資源的整合提供了基礎。

3.2 醫(yī)院人員編制和床位規(guī)模與現(xiàn)實需求相脫節(jié)

2017年，省屬公立醫(yī)院床位與人員比僅為1:1.30，未達到《山東省公立醫(yī)院機構編制標準》[12]1:1.40的最低標準，遠低于2011年OECD國家醫(yī)院平均床人比(1∶3.76)[13]，表明省屬公立醫(yī)院與現(xiàn)實需求具有較大差距。造成該問題的主要原因是缺乏動態(tài)的醫(yī)院編制調整機制，目前我國公立醫(yī)院編制配置與醫(yī)療機構設置規(guī)劃的制定由編辦及衛(wèi)生行政部門分別負責，兩者標準不一[14]；其次，醫(yī)院床位編制與人員編制的調整步調不一致，醫(yī)院在擴建過程中增加了床位數(shù)，人員編制數(shù)量未及時隨之調整[14]。

省屬公立醫(yī)院床護比1:0.65，低于《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015)》[15]中1:0.80的最低配置標準，與衛(wèi)生部推薦的1:2、國際上1:3的配置水平相差較遠(1)該數(shù)據(jù)來源于山東省統(tǒng)計信息網(wǎng)，表明省屬公立醫(yī)院護理人員的短缺問題較為嚴重。這會對醫(yī)院的護理服務質量產(chǎn)生不良影響，進而影響整體醫(yī)療質量[16]。臨床護理人員工作負荷相對較大，人員流失率較高，臨床護理人員更易缺編[17]。另外，部分臨床護理人員流動至非一線崗位也加劇了一線護理人員的短缺[18]。

3.3 醫(yī)院平均住院日下降，但床位利用水平不均衡

2015—2017年，省屬公立醫(yī)院平均住院日不斷下降，病床周轉次數(shù)逐年增加，符合相關文件的標準。表明通過醫(yī)保政策的引導，民眾就醫(yī)觀念轉變[19]，加上醫(yī)院內部技術水平及工作效率的逐步提高，省屬公立醫(yī)院床位利用率有所提高，這在一定程度上有利于緩解住院難的矛盾。

深入分析發(fā)現(xiàn)省屬公立醫(yī)院床位利用水平不均衡。床位高效運行時，病床工作已達到超負荷程度，容易導致醫(yī)療服務安全隱患，醫(yī)務人員工作超負荷，而患者不滿意，加劇醫(yī)患矛盾[20]；床位運行效率低則可能存在著醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量相對不高、床位利用不足、床位資源浪費等問題[21]。

床位利用受到多種因素的影響[22]，其中最關鍵的因素是衛(wèi)生資源配置與醫(yī)院內部管理。床位高效運行的7家省屬公立醫(yī)院均為山東省內醫(yī)療技術水平相對較高的醫(yī)院，收治病人數(shù)量大、疑難雜癥病人較多、病程較長，壓床現(xiàn)象較為嚴重[23]，床位周轉速度較慢，床位緊缺。床位運行效率較低的9家醫(yī)院主要為規(guī)模相對較小的綜合醫(yī)院以及眼科等病程較短的專科醫(yī)院，病種構成主要為常見病，病情較輕、住院時間短，床位周轉速度較快[23]。

4 建議

4.1 以需求為導向，整合省屬公立醫(yī)院衛(wèi)生資源

以健康需求和居民主要健康問題為導向，根據(jù)各市經(jīng)濟、衛(wèi)生資源、人口、交通、居民醫(yī)療服務需求、疾病譜等各方面的實際狀況，充分考慮各市資源差異，有針對性地制定各市的床位配置標準。合理調整床位規(guī)模，對床位高于、低于上下限控制線的醫(yī)院并進行適當調整，既要滿足患者的需求，避免醫(yī)療資源的短缺和浪費，又要保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

4.2 科學核定醫(yī)務人員數(shù)量與規(guī)模

綜合考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃、省屬公立醫(yī)院職能定位、床位數(shù)量、醫(yī)療服務量、床位使用率、床人比、床護比等多種因素，科學核定醫(yī)務人員數(shù)量，建立衛(wèi)生人力資源動態(tài)調整機制。以執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士配置為基線，以衛(wèi)生服務需求量為依據(jù)，適當增加衛(wèi)生技術人員特別是護理人員的配置總量；完善績效分配方案，并在職稱晉升方面給予臨床護理人員一定的傾斜，提高夜班補貼，改善護理人員薪酬待遇，穩(wěn)定護理人員隊伍，避免流失。

4.3 建立統(tǒng)一的床位評價體系，提升床位配置科學性

統(tǒng)一完善的床位評價體系是醫(yī)院床位資源合理配置的前提和基礎。衛(wèi)生行政部門制定床位配置規(guī)劃前需結合相關政策、醫(yī)院管理現(xiàn)狀、醫(yī)護人員醫(yī)療行為和疾病病種構成等多種因素，通過對多種床位評價方法進行科學的比較分析，借鑒先進的管理理念和評價模式，選擇科學合理的評價指標，構建符合省屬公立醫(yī)院實際的醫(yī)院床位評價體系。

4.4 提升醫(yī)院內部管理水平，優(yōu)化服務效率

醫(yī)院內部管理水平及醫(yī)療服務質量的提升是提高醫(yī)院床位利用效率的關鍵，醫(yī)療技術水平的提高有利于加快治療進程，縮短平均住院日，提高床位利用效率。加強重點及特色專科建設，實施精細化管理，提升醫(yī)院內部管理水平，規(guī)范醫(yī)療服務流程及醫(yī)務人員行為，提高省屬公立醫(yī)院專業(yè)技術水平、醫(yī)療服務質量和效率。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。