潘佳佳　羅佳　黃文娟

[摘要]目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）理念護(hù)理措施用于不孕癥日間手術(shù)的安全性和有效性。方法 選取2018年4～7月我院收治的180例不孕癥患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ERAS組（90例）和對照組（90例）。ERAS組患者采用基于ERAS理念的護(hù)理措施，對照組患者采用傳統(tǒng)的護(hù)理措施。比較兩組患者的住院時間、住院費(fèi)用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后6 h視覺模擬量表（VAS）評分、術(shù)后6 h惡心、嘔吐發(fā)生率、術(shù)后疼痛控制和護(hù)理服務(wù)滿意度。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ERAS組患者的住院費(fèi)用、術(shù)后6 h VAS評分及惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ERAS組患者的術(shù)后疼痛控制和護(hù)理服務(wù)滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ERAS理念護(hù)理措施可安全地應(yīng)用于日間不孕癥手術(shù)，能明顯縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科;日間手術(shù);不孕癥;護(hù)理效果

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0181-04

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of nursing measures based on the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in daytime infertility surgery. Methods A total of 180 cases of infertility patients admitted to our hospital from April to July 2018 were selected as subjects. They were divided into ERAS group （90 cases） and control group （90 cases） according to the random number table method. Patients in the ERAS group were given the nursing measures based on the concept of ERAS， and patients in the control group were given the traditional nursing measures. The hospitalization time， hospitalization cost， operation time， intraoperative blood loss， 6-hour postoperative visual analogue scale （VAS） score， 6-hour postoperative nausea and vomiting rate， satisfaction of postoperative pain control and nursing service were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the operation time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The hospitalization cost， 6-hour postoperative VAS score and nausea and vomiting rate in the ERAS group were lower than those in the control group， the hospitalization time was shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of postoperative pain control and nursing service in the ERAS group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Nursing measures based on the concept of ERAS can be safely applied to daytime infertility surgery， which can significantly shorten hospitalization time， reduce hospitalization cost， and promote postoperative rehabilitation.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Daytime surgey; Infertility; Nursing effect

Kehlet[1]1997年提出術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，核心內(nèi)容是圍術(shù)期采用一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)?；贓RAS理念的主要措施包含術(shù)前加強(qiáng)宣教、縮短禁食禁飲時間、不行腸道準(zhǔn)備、術(shù)中保溫、術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、盡早進(jìn)食進(jìn)飲、盡早下床活動等內(nèi)容。近幾年的研究顯示，ERAS在胃腸道手術(shù)中是安全可靠及有效的[2-3]。2016年國際ERAS協(xié)會提出了ERAS在婦科/婦科腫瘤的應(yīng)用指南[4-5]，但是目前ERAS在婦科領(lǐng)域的興起才剛剛開始，相關(guān)報(bào)道較少[6-7]。日間手術(shù)模式通常指患者入院、手術(shù)和出院在24 h內(nèi)完成。我國經(jīng)過10多年的探索研究，目前正處于大力推廣階段。不孕癥手術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，由于患者的術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，因此不孕癥手術(shù)非常適合開展日間手術(shù)。本研究選取我院收治的180例不孕癥患者作為研究對象，旨在探討基于ERAS理念護(hù)理措施在不孕癥日間手術(shù)中的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4～7月我院收治的180例不孕癥患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ERAS組（90例）和對照組（90例）。所有患者均采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)前無嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并且簽署了知情同意書。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 ERAS組? ERAS組患者采用基于ERAS理念的護(hù)理措施，建立由一站式服務(wù)中心護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、隨訪護(hù)士組成不孕癥快速康復(fù)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。對護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，掌握ERAS的主要內(nèi)容、并發(fā)癥的處置及康復(fù)指導(dǎo)等。

①術(shù)前護(hù)理，一站式服務(wù)中心護(hù)士引導(dǎo)患者到住院部，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教，告知患者及家屬不孕癥的基礎(chǔ)知識、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)的主要過程及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等，使患者學(xué)會視覺模擬量表（visual analogue sacle，VAS）評分，手術(shù)當(dāng)日病房護(hù)士再次對患者及家屬進(jìn)行宣教。②術(shù)前清潔臍部，不常規(guī)備皮，不行腸道準(zhǔn)備，麻醉前6 h內(nèi)禁食固體類食物、2 h內(nèi)禁飲。手術(shù)當(dāng)日6∶00口服溫葡萄糖水，入手術(shù)室后監(jiān)測患者血糖。③術(shù)前評估血栓風(fēng)險(xiǎn)，對于高危患者術(shù)前穿好彈力襪，術(shù)后給予雙下肢按摩，24 h內(nèi)給予低分子肝素鈣預(yù)防血栓。④術(shù)中氣管插管靜脈全麻，麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持采用丙泊酚、舒芬太尼等。⑤術(shù)后無需去枕平臥，患者蘇醒后可以飲水，術(shù)后6 h開始進(jìn)流質(zhì)飲食。⑥術(shù)后護(hù)理，采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后按時根據(jù)VAS評分給予個體化疼痛評估。若VAS評分≥4分，按醫(yī)囑給予藥物治療。術(shù)后2 h內(nèi)拔除尿管，術(shù)后6 h內(nèi)鼓勵患者下床活動。⑦出院后護(hù)士定期電話隨訪，同時建立術(shù)后康復(fù)微信群，在線解答患者的問題。

1.2.2對照組? 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，具體如下。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前1 d由病房責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)宣教，告知不孕癥圍術(shù)期相關(guān)知識;術(shù)前12 h禁食、禁飲;②術(shù)后護(hù)理：根據(jù)患者主訴，進(jìn)行相應(yīng)評估，主治醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛藥物;患者自愿決定下床活動。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的住院時間、住院費(fèi)用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后6 h VAS評分、術(shù)后6 h惡心、嘔吐發(fā)生率、術(shù)后疼痛控制和護(hù)理服務(wù)滿意度。采用VAS評價術(shù)后疼痛程度，分值為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛。患者出院時，通過調(diào)查問卷的方式獲得其對術(shù)后疼痛控制以及護(hù)理服務(wù)的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ERAS組患者的住院費(fèi)用、術(shù)后6 h VAS評分及惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ERAS組患者的術(shù)后疼痛控制和護(hù)理服務(wù)滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

日間手術(shù)是指患者按計(jì)劃入院，當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院的一種手術(shù)模式，具有“短、頻、快”的特點(diǎn)[8]，受到廣泛關(guān)注。如何保證日間手術(shù)的安全，需要相應(yīng)的診療規(guī)范、可行的體系和新的護(hù)理管理模式做保障。近年來，多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)ERAS理念在婦科手術(shù)中的應(yīng)用具有良好前景，并且成效顯著[9-10]。Bergstrom等[9]研究結(jié)果顯示，ERAS理念的實(shí)施使接受婦科手術(shù)患者的住院時間顯著縮短。將ERAS理念引入日間手術(shù)、落實(shí)ERAS措施是日間手術(shù)護(hù)士的重要職責(zé)[11]。本研究中，入院前責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)時間安排，做好飲食指導(dǎo)，避免長時間禁食、禁飲造成患者水電解質(zhì)紊亂，減少了對胃腸道的干擾，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。

疼痛是日間手術(shù)最常見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致患者煩躁，影響睡眠，延緩康復(fù)，以致患者滿意度下降，甚至引起感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[12]?；贓RAS的疼痛管理理念，責(zé)任護(hù)士需在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，同時結(jié)合不孕癥日間手術(shù)患者的特點(diǎn)，采取VAS評分個體化控制疼痛。術(shù)前指導(dǎo)患者正確認(rèn)識、評估疼痛，緩解患者緊張情緒;術(shù)后及時給予有效的護(hù)理，包括口服鎮(zhèn)痛藥物、分散患者對于疼痛的注意力、心理護(hù)理等。研究報(bào)道，ERAS組與對照組患者比較，術(shù)后疼痛評分降低0.52[13]。本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后6 h VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示ERAS理念護(hù)理措施在不孕癥患者中的應(yīng)用可顯著緩解疼痛，對疼痛的有效控制也為患者盡早下床活動提供了有利條件，最終加速了術(shù)后康復(fù)。

圍術(shù)期的液體管理是術(shù)后快速康復(fù)的核心內(nèi)容之一，目前提倡“目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理”，通過血流動力學(xué)的參數(shù)指導(dǎo)輸液[14]。目標(biāo)是維持正常血容量和體液平衡，入量應(yīng)等于出量[15]。有研究報(bào)道，ERAS患者術(shù)后盡早進(jìn)食在不增加吻合口瘺的前提下，可以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4，7]。本研究中，ERAS組患者因術(shù)后較早進(jìn)食，術(shù)后補(bǔ)液量均少于500 ml，促進(jìn)患者快速康復(fù)，也減少了醫(yī)療費(fèi)用。

“患者的滿意度”是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要的評價指標(biāo)。有研究報(bào)道，盆腔臟器脫垂的ERAS患者平均每位可以節(jié)省697美元[16]，陰式子宮切除患者住院費(fèi)用可以降低153美元[17]。另外一項(xiàng)258例婦科手術(shù)患者的研究顯示，ERAS患者的滿意度明顯提高（總體滿意度為93.5%）[18]。本研究ERAS組中無一例患者因主觀原因不能接受日間手術(shù)，無一例患者延長住院時間，滿意度高于對照組（P<0.05）。針對患者出院后缺乏疾病的相關(guān)知識，又無醫(yī)務(wù)人員及時的處理，因此本研究構(gòu)建了術(shù)后康復(fù)的微信平臺，對出院后患者實(shí)施相應(yīng)的指導(dǎo)，及時處理存在的問題，避免了出院后的安全隱患，在后期隨訪滿意度調(diào)查中，ERAS組患者均表示非常滿意。因此，通過融入ERAS優(yōu)化護(hù)理工作模式與規(guī)范，對保證醫(yī)療安全、減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥發(fā)生、加速日間手術(shù)患者的康復(fù)、縮短住院時間、提高患者滿意度具有重要的意義。

婦科手術(shù)多選擇宮腹腔鏡或陰式手術(shù)，損傷小，能減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，對于術(shù)后快速康復(fù)無疑是首選[19]。ERAS理念是以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的圍術(shù)期管理策略，需要醫(yī)療、護(hù)理在內(nèi)的多學(xué)科共同配合完成。ERAS理念的推廣和實(shí)施需要臨床護(hù)理的科學(xué)評估和協(xié)調(diào)，同時也對護(hù)理管理工作提出了新的要求[20-21]。目前筆者的經(jīng)驗(yàn)僅限于不孕癥，ERAS理念今后的發(fā)展需要在臨床實(shí)踐中不斷的完善、優(yōu)化，針對不同的患者制定相應(yīng)的方案，實(shí)現(xiàn)在婦科手術(shù)中安全、可行的最終目標(biāo)。

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（收稿日期：2019-04-01? 本文編輯：任秀蘭）