周曉東　江章貴　章彥

[摘要]目的 探討完全胸腔鏡單向式肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床效果。方法 選取2016年4月～2019年7月我院收治的90例NSCLC患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。觀察組采用完全胸腔鏡單向式肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對照組采用常規(guī)開胸肺葉切除聯(lián)合肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)、視覺模擬量表（VAS）評分及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%，低于對照組的17.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)目和胸腔引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 NSCLC患者接受完全胸腔鏡單向式肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，緩解疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]非小細胞肺癌;完全胸腔鏡單向式肺葉切除;常規(guī)開胸肺葉切除術(shù);淋巴結(jié)清掃術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（b）-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of single-direction completely thoracoscopic lobectomy combined with lymphadenectomy in treatment of non small cell lung cancer （NSCLC）. Methods Ninety patients with NSCLC admitted to our hospital from April 2016 to July 2019 were selected as the study subjects， they were divided into control group （n=45） and observation group （n=45） according to random number table method. The observation group was treated with single-direction completely thoracoscopic lobectomy combined with lymphadenectomy， while the control group was treated with conventional thoracotomy combined with hilar and lymphadenectomy. Perioperative indicators， visual analogue scale （VAS） scores and total incidence of complications were compared between the two groups. Results The amount of intraoperative bleeding in the observation group was less than that in the control group， the operation time was shorter than that in the control group， and the VAS score was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was 4.44%， which was lower than 17.78% in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the number of mediastinal lymphadenectomy and thoracic drainage （P>0.05）. Conclusion Ingle-direction completely thoracoscopic lobectomy combined with lymphadenectomy for NSCLC patients can shorten the operation time， reduce intraoperative bleeding， relieve pain and reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Non small cell lung cancer; Single-direction completely thoracoscopic lobectomy; Conventional thoracotomy and lobectomy; Lymphadenectomy; Complications

肺癌是常見的惡性腫瘤，非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）為肺癌常見類型，約占全部肺癌的80%[1]。目前針對早期NSCLC患者主要以手術(shù)治療為主，其中傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療效果確切，利于將病灶切除，完成淋巴結(jié)清掃，但該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端，極易延長患者術(shù)后恢復(fù)時間[2]。近年來，手術(shù)器械獲得了快速發(fā)展，完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在NSCLC治療中逐漸開展，但臨床上針對傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)、完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療NSCLC取得的治療效果仍無確切研究報道[3-4]。本研究旨在探討完全胸腔鏡單向式肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療NSCLC的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2019年7月我院收治的90例NSCLC患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。觀察組中，女20例，男25例;年齡21～74歲，平均（48.97±5.31）歲;病理類型：腺癌30例，鱗癌15例;TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期27例。對照組中，女22例，男23例;年齡20～75歲，平均（48.94±5.30）歲;病理類型：腺癌27例，鱗癌18例;TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期25例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均知情同意本研究。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲者;②經(jīng)纖維支氣管鏡、CT檢查確診者;③近6個月內(nèi)無心肌梗死者;④可耐受完全胸腔鏡單向式肺葉切除、常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)治療者;⑤未接受放化療治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未簽署知情同意書者;②肝、腎、心功能損傷嚴(yán)重者;③胸腔粘連嚴(yán)重者;④凝血功能障礙者;⑤患有其他部位惡性腫瘤者。

1.3方法

入選者均接受雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉處理。

觀察組采用完全胸腔鏡單向式肺葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，具體過程如下?；颊呷〗?cè)臥位，取切口于患側(cè)第7肋間腋中線，并將其設(shè)為胸腔鏡監(jiān)視通道，于第4肋間做主操作孔，以腋前線為中心，于右側(cè)腋后線第7肋間15 mm部位取副操作孔，將胸壁肌肉牽開，于全胸腔鏡下實施肺下葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃，對下肺韌帶進行游離，完成9組淋巴結(jié)清掃，對肺靜脈進行游離后，將血管結(jié)扎、縫扎后同時實施剪短處理，向上或向后單向推進，觀察支氣管及其周圍淋巴結(jié)，清掃10、11組淋巴結(jié)，對葉支氣管進行游離，支氣管閉合后切斷，將支氣管殘端推開，對其深面肺動脈與周圍淋巴結(jié)進行觀察，并完成11組淋巴結(jié)清掃，對肺下葉動脈分支結(jié)扎切斷，將發(fā)育不全肺裂切斷，經(jīng)主切口將標(biāo)本袋取出，依次對縱隔淋巴結(jié)進行清掃。

對照組采用常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)、肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體過程如下。取標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，其中針對下葉、中上葉切除者分別選取第5、6肋間與3、4肋間進胸，對發(fā)育不全肺裂進行處理，游離動脈各分支，將其結(jié)扎、縫扎并切斷，對靜脈各分支進行游離，結(jié)扎后切斷，將支氣管切斷并閉合，移除病肺，實施肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、視覺模擬量表（VAS）評分及并發(fā)癥總發(fā)生率。①圍術(shù)期指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)目及胸腔引流量。②采用VAS評分評估患者的疼痛程度，評分0～10分，VAS評分越高，患者的疼痛程度越嚴(yán)重[5]。③并發(fā)癥包括心律失常、切口感染、肺炎及肺復(fù)張不良等情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)目和胸腔引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

NSCLC作為臨床上常見的惡性腫瘤，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，隨著老齡化進程的加快及工業(yè)的發(fā)展，臨床上NSCLC患者的占比逐漸增大[6]。近年來，胸外科微創(chuàng)設(shè)備、胸外科技術(shù)快速發(fā)展，臨床醫(yī)師對NSCLC認(rèn)知的不斷加深，針對早期NSCLC患者，最大限度將病變組織切除外，需最大可能保留正常的肺組織，以保證患者治療的安全性[7]。目前，手術(shù)為NSCLC治療中的優(yōu)選方案，主要包括傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但該術(shù)式損傷大，患者術(shù)后疼痛顯著，且并發(fā)癥較多，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[8-9]。

單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)由劉倫旭等[10]提出，遵循單向、單點、層次推進理念，可于同一方向上單向推進，層次游離，由表及里，可在上一個解剖結(jié)構(gòu)處理完成后，自然暴露下一個處理目標(biāo)，降低了傳統(tǒng)肺葉切除中肺實質(zhì)內(nèi)解剖肺血管、支氣管難度，且該術(shù)式無需進入肺實質(zhì)，下葉切除可由下向上推進，操作步驟清晰，術(shù)中翻動較少，利于降低腫瘤胸腔擴散的風(fēng)險。完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)中淋巴結(jié)清掃不受淋巴結(jié)大小、部位及其與血管關(guān)系的影響，臨床適應(yīng)癥較廣，同時可于直視下分離，提升了手術(shù)操作的安全性，可取得良好的治療效果[11]。該術(shù)式切口小，手術(shù)中無需切斷肋骨及背闊肌，僅需將肋間肌切斷，術(shù)中采用微創(chuàng)開胸牽開器，利于避免椎旁神經(jīng)受壓及肋骨骨折，對神經(jīng)、肌肉的保護效果較好，可降低患者術(shù)后的疼痛程度，利于患者術(shù)后早日功能鍛煉，加快患者恢復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，VAS評分低于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)目和胸腔引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示完全胸腔鏡單向式肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)可獲得與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果，但與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，完全胸腔鏡單向式肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間，緩解術(shù)后疼痛的程度，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后早日康復(fù)。但值得注意的是，完全胸腔鏡單向式肺葉切除術(shù)對腔鏡要求較高，因此術(shù)者需熟練掌握腔鏡器械的操作步驟，以提升手術(shù)安全性與有效性[14-15]。

綜上所述，NSCLC患者接受完全胸腔鏡單向式肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，緩解疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2019-08-29? 本文編輯：劉克明）