張曉華

寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院外科(浙江寧波 315800)

隨著我國人群生活水平的不斷提升，飲食結構出現(xiàn)較大幅度的轉變，再加上作息規(guī)律的變化、環(huán)境因素、遺傳因素等的共同影響，肛腸疾病的發(fā)病率與患病率呈現(xiàn)出逐漸增多的可怕趨勢。對于部分病情較為嚴重的患者，尤其是直腸癌之類的惡性腫瘤，大部分采用徹底切除病灶的手術方法進行治療，對于術后的處理，就以腸造口為主[1-2]。所謂腸造口的醫(yī)學定義是在對患者的手術過程中，將已經(jīng)病變的腸段切除，將選定的腸道的一小段在腹部合適的位置拉出來并進行翻轉，而后縫合在腹壁上，人為制造出一個具有開口的腸乳頭[3-4]。該種操作又被俗稱為人工肛門。腸造口操作的目的是使腸道內容物可以找到一個出口完成排出，降低腸梗阻的風險，保護遠端腸道的吻合口，促進腸道疾病的恢復[5]。該種造口術雖然挽救了若干患者的生命，但是該操作違背了人體的客觀規(guī)律，使排泄途徑出現(xiàn)異常，極大地毀壞了患者的自我形象，而無法控制的排泄和其導致的異常氣味，也進一步使患者的心理壓力增加，使得相當比例患者出現(xiàn)長時間的焦慮、抑郁等負面情緒[6-7]。而腸造口相關護理知識的缺乏以及操作的不規(guī)范等，也會導致造口周邊出現(xiàn)皮膚感染等風險上升，使患者的生活質量進一步降低。而如何可以改善該種情況，就成為醫(yī)學界的難題之一。在近些年以來，各種先進理念指導下的護理模式被應用于實際工作過程中，依托各護理模式的患者健康教育方法也在臨床工作中顯示了獨特的優(yōu)勢。而紐曼系統(tǒng)護理模式就是其中較為經(jīng)典的一種。該種模式下將患者視為獨立的、開放的、系統(tǒng)的護理對象，分析壓力源對于患者的影響，利用機體防御和干預措施等，對患者施行綜合的干預，應對壓力源[8]。該模式已經(jīng)在若干方面取得了成功，但是將其作為理論指導的健康教育對于腸造口患者的干預效果，尚缺乏文獻報道。有鑒于此，本研究選擇在我院進行治療的腸造口患者80例的資料進行分析，對基于紐曼系統(tǒng)護理模式的健康教育對腸造口患者的干預效果進行探討，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年9月之間在我院進行治療的腸造口患者80例的資料進行分析，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者與家屬已簽署知情同意書。納入標準：(1)患者在醫(yī)院成功完成腸造口的擇期首次手術；(2)身體未患有嚴重合并癥等可能對本研究結果造成影響的疾病；(3)按照醫(yī)院給出的方案進行干預，數(shù)據(jù)完整可以進行分析；(4)意識清晰，可以進行正常交流。排除標準：(1)出現(xiàn)神志改變，無法配合治療或者檢查；(2)神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等患有嚴重疾病，可能對研究的結果造成影響；(3)以往有腸造口手術史；(4)出院后生存期不足3個月。按照隨機數(shù)字的方法將患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組患者的一般臨床情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

項目例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女體質指數(shù)(kg/m2)受教育年限(年)對照組4037.19±8.82271322.42±2.4712.42±4.47觀察組4038.07±9.78251522.05±2.6111.05±4.61t/2值-0.4230.2200.6511.349P值0.6740.6390.5170.181

1.2 方法 全部患者均在醫(yī)院完成腸造口手術。在患者住院治療期間常規(guī)給予日常行為指導以及心理護理，并遵醫(yī)囑完成腸造口的護理等常規(guī)基礎護理操作。對于患者治療期間的飲食、洗澡、運動、休息、排便等一系列的日?；顒咏o予相應的指導和建議。教會患者如何對腸造口和周邊的皮膚進行清洗，并且對完成手術后腸造口可能出現(xiàn)的異常情況以及處理應急處理措施進行講解。

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)的健康教育，具體如下：在患者住院治療期間向患者常規(guī)講述所患疾病以及處置方法的相關知識，并且對患者的日常行為以及自護知識與技能進行講解，患者出院后常規(guī)利用門診復診的機會進行隨訪。

1.2.2 觀察組 患者在對照組患者基礎上給予基于紐曼系統(tǒng)護理模式的健康教育，具體如下：(1)建立專業(yè)工作小組。以科室內護士長為組長，建立該種干預的小組，組成人員有本科室高年資護理工作人員和部分醫(yī)師。由患者的主管醫(yī)師對小組內人員進行腸造口的相關知識培訓，組長對組內人員進行紐曼系統(tǒng)護理模式內容的培訓，并利用頭腦風暴法制定出本研究的具體干預方案，時間進度安排，意外處理計劃和評估措施等。(2)患者壓力源的評估與確認。入院后對患者的心理狀態(tài)進行評估，由護理人員主動與患者進行溝通，對患者目前所承受的壓力情況進行分析，制定出具有個體化特性的健康教育方法。在紐曼系統(tǒng)護理模式中將壓力分為內在壓力、人際壓力和社會壓力3個方面[9-10]?；颊叩膬仍趬毫χ该鎸δc造口的操作，多數(shù)患者無法全面正確認識該項手術，再加上其本身罹患嚴重的肛腸疾病，因此普遍存在緊張、恐懼、悲觀、失望等情緒。人際壓力為患者由于疾病害怕同周圍人接觸，聚集參加日常社交活動，缺少戰(zhàn)勝疾病的信心，產生拖累家人的內疚感。社會壓力指患者擔心高昂的費用所帶來的沉重經(jīng)濟負擔。(3)針對壓力源的護理干預措施下的健康教育。在患者接受手術前，護理人員要盡力緩解患者的心理壓力，防止已經(jīng)確定的各類危險因素對患者的手術結果構成危害，樹立患者恢復健康的決心與信念。在患者進行手術前的2 d，由護理人員向患者和家屬發(fā)放關于腸造口的護理手冊，并且利用病房中的平板電腦向患者播放腸造口的院內外護理措施注意事項。提供真實的腸造口模型和造口袋給患者，讓患者與家屬練習如何貼袋。在手術前1 d由醫(yī)師完成腸造口定位，向患者和家屬宣講這種術前定位操作的重要性與必要性，現(xiàn)場指導患者自己完成貼袋操作，并在腸造口袋內放置少量的棉花與水，讓患者初步具有腸造口袋的感覺。在講解過程中，醫(yī)護人員均需要利用通俗易懂的語言，使用富有親和力和積極向上的態(tài)度與患者進行溝通，不能像照本宣科一樣，將知識要點講給患者完事。完成手術后第1天由組長和主管醫(yī)師對造口袋進行更換，但是教患者的家屬一起操作，協(xié)助將造口的底盤進行裁剪。在第2次對腸造口袋更換時，指導患者自己對底盤裁剪，由家屬完成清洗和粘貼的過程，醫(yī)護人員從旁指導。以后逐步改成由患者一個人完成更換腸造口袋的操作。當患者的腸道功能逐步恢復后，指導患者逐漸恢復為正常飲食，并注意飲食結構的合理與均衡，期間還包括對于患者社交活動，家屬溝通以及日常生活的指導。患者出院之后，由小組工作人員對其進行延續(xù)性的追訪，利用電話和微信平臺，對患者所提出的相關問題進行回答。醫(yī)院定期組織腸造口同病患者的交流會和專家講座，醫(yī)護人員需鼓勵患者多參加此類活動。在患者住院治療期間，定期根據(jù)所給予患者的健康教育內容，向患者提出疑問，讓患者通過自己的理解和語言進行回答，表述和演示。制造輕松愉快的氛圍，避免緊張情緒，但需要注意保護患者的隱私。對于患者及家屬無法理解的問題或者掌握錯誤的信息進行澄清和再次宣教，直到搞清楚為止。兩組的干預時間均為3個月。

1.3 觀察指標 對兩組出院時和出院后3個月的自護能力進行對比。使用自我護理能力測量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[11]對自護能力測定，該量表分為自我效能、自護知識、自護機能3個維度，分數(shù)越高代表自護能力越強。

對兩組出院時和出院后3個月的焦慮與抑郁情況進行比較。使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[12]對焦慮情況進行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分數(shù)越高代表焦慮情況越嚴重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[13]對抑郁情況進行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分數(shù)越高代表抑郁情況越嚴重。

對兩組出院時和出院后3個月的生活質量進行比較。使用健康調查簡表(the MOS tiem short from health survey，SF-36)[14]對患者的生活質量進行測評，該量表分為生理智能、身體疼痛、精神健康、生理功能、情感職能、社會職能、一般健康狀況、活力8個維度，分數(shù)越高表示生活質量越好。對兩組患者的并發(fā)癥情況進行對比。

2 結果

2.1 兩組出院時和出院后3個月的自護能力比較 經(jīng)過干預后，兩組患者ESCA量表各個維度評分均增加(P<0.05)，在出院后3個月的組間比較中，觀察組ESCA量表各個維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組出院時和出院后3個月的自護能力比較 分

t1值和P1值:對照組出院時后對比;t2值和P2值:觀察組出院時后對比;t3值和P3值:兩組出院時對比;t4值和P4值:兩組出院后3個月對比

2.2 兩組出院時和出院后3個月的焦慮與抑郁情況比較 經(jīng)過干預后，兩組患者的HAMA量表和HAMD量表評分均降低(P<0.05)，在出院后3個月的組間比較中，觀察組的HAMA量表和HAMD量表評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組出院時和出院后3個月的生活質量比較 經(jīng)過干預后，兩組患者的SF-36量表各維度評分均增加(P<0.05)，在出院后3個月的組間比較中，觀察組的SF-36量表各維度評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 兩組患者的造口損傷、造口感染、造口脫垂、造口狹窄發(fā)生率數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)比例高于觀察組(P<0.05)。見表5。

表3 兩組出院時和出院后3個月的焦慮與抑郁情況比較 分

t1值和P1值:對照組出院時后對比;t2值和P2值:觀察組出院時后對比;t3值和P3值:兩組出院時對比;t4值和P4值:兩組出院后3個月對比

3 討論

腸造口已經(jīng)成為目前臨床工作中使用頻率較高的一種手術方法，為了對患者的肛腸疾病進行治療，腸造口有時成為唯一的選擇。但是作為一般患者而言，很難在較短的時間內使用腸造口的使用以及掌握醫(yī)護人員所教授的健康和自護相關知識，而且絕大部分接受腸造口的患者在出院之后仍然處于恢復過程中，不僅在生理上，在心理上對于這種異常的排便方式也需要一個漫長的適應過程[15-16]。所以該類患者需要在住院治療期間獲取更多的相關知識、自護機能同技巧，并且需要較長的時間去鞏固和熟悉，在主觀方面，患者也需要提升自己護理自己腸造口的信心與動力[17]。因此，正確的健康教育對于提升患者的自護能力和生活質量具有重要的意義。

本研究中所采用的基于紐曼系統(tǒng)護理模式是近些年所開發(fā)出的，一種新式的理念。在理論上該種理論主要強調各類壓力源對于患者的作用和如何提升患者對壓力的適應能力，特別需要關注的是患者的健康在各種壓力的作用下所呈現(xiàn)出來的狀態(tài)[18-19]。而護理人員需要準確地對患者的壓力情況進行評估，找到壓力的源頭，并進行正確的干預，維持機體或者系統(tǒng)的穩(wěn)定或健康狀態(tài)。接受腸造口手術的患者大多罹患有嚴重的肝腸疾病，其中不乏各類惡性腫瘤的患者，無論是疾病本身，還是疾病的治療過程，預后等對患者所產生的負面影響，都會成為巨大的壓力源。這種壓力會對患者的各類防御造成影響，最終形成不良的結局。而本研究中所采用的基于紐曼系統(tǒng)護理模式的健康教育強調了患者“人”的屬性，而不是只看到疾病，其正確的應對機制，可以對患者的各類困難進行合理正確的干預，指導患者對自我狀態(tài)進行調整，恢復機能。

手術之前就給予患者相應的指導，將患者的術后適應階段直接提前到手術之前，這樣可以充分挖掘與激發(fā)患者的正性心理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為盡快做好術后的適應打下良好的基礎。并且與患者良好的交流，也可以使患者更加自覺地配合治療與護理過程中，提升腸造口患者的整體適應水平與自我護理能力。良好的健康教育開啟了腸造口患者走向新生活階段的大門，傳統(tǒng)上給予患者的健康教育大多為以簡單的知識灌輸給患者及家屬，這是單方向的知識傳遞，并沒有辦法對患者的理解和掌握程度進行實時的評價與反饋，可以簡單理解為屬于填鴨式的教育[20]?；颊叨鄶?shù)情況下只能記下醫(yī)護人員所述內容的一半左右，對于知識水平和受教育年限較低的患者，情況更不容樂觀。而在本研究觀察組的模式中，不僅要求醫(yī)護人員在與患者交流時采用普遍可以聽懂的語言，還要求在實際操作中患者與家屬直接參與進來，不僅通過聽覺，還要視覺、觸覺等一起發(fā)揮作用，增強患者的記憶。而且還需要不定期地復述已經(jīng)做過陳述的問題，若出現(xiàn)偏差，還要進行反復糾正。這一方面加強了醫(yī)護人員的責任心、細心及耐心，另外也加強了醫(yī)患之間的溝通力度，使患者更加信任醫(yī)務人員，對提升治療的依從性和滿意度具有重要作用。

本研究結果顯示，經(jīng)過一段時間的干預后，兩組患者的自護能力均出現(xiàn)一定程度的增加，但觀察組的變化幅度更加明顯(P<0.05)，提示觀察組所使用的健康教育方法使患者對于各類相關知識的掌握更加牢固，理解也更為透徹。經(jīng)過干預后，兩組患者的焦慮與抑郁評分均出現(xiàn)降低，而生活質量評分均增高，但觀察組的變化幅度大于對照組(P<0.05)，一方面提示對照組所使用的干預方法對于患者的癥狀也具有明顯的改善效果，但是其原始化、簡單化的缺陷仍然十分明顯，患者多以自我摸索護理經(jīng)驗為主，難以避免在操作過程中出現(xiàn)偏差和錯誤，不僅是恢復的效果不佳，也影響了情緒。在另一方面也提示，在利用基于紐曼系統(tǒng)護理模式的健康教育情況下，患者的情緒改善更加明顯，生活質量的提升幅度也更大，這主要得益于這種方法更容易使患者掌握相關知識，避免出院后的錯誤操作，可以得到較為良好的護理結果，情緒與生活質量也就更好一些。在并發(fā)癥的對比可見，雖然各單項的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義，但是在發(fā)生感染的患者比例方面，對照組高于觀察組(P<0.05)，這可能是由于本研究所納入的樣本量較少所致，希望未來有機會可以進行樣本量更大的研究，對本研究結果深入討論。

表4 兩組出院時和出院后3個月的生活質量比較 分

t1值和P1值:對照組出院時后對比;t2值和P2值:觀察組出院時后對比;t3值和P3值:兩組出院時對比;t4值和P4值:兩組出院3個月對比

表5 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 例(%)

*連續(xù)校正2檢驗

綜上所述，使用基于紐曼系統(tǒng)護理模式的健康教育干預腸造口患者，可以提升患者的自我護理能力，改善不良情緒，提高生活質量，安全性良好，具有較好的應用價值。