趙斌， 褚慶玉， 安玉章, 楊慶圓

1重慶慎安醫(yī)院骨科(重慶 400000)； 2重慶市人民醫(yī)院健康管理中心(重慶 400014); 3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨創(chuàng)中心(重慶 400012)

近20年來，封閉式負(fù)壓引流治療(Negative pressure wound therapy，NPWT)已成功應(yīng)用于各種傷口的治療，不但能有效地防治傷口感染、促進(jìn)傷口愈合，還能促進(jìn)慢性難治傷口的愈合、減少住院費(fèi)用[1]，而對于嚴(yán)重感染創(chuàng)面，NPWT僅作為控制傷口感染的輔助治療方式。與傳統(tǒng)的干、濕敷料相比，NPWT治療后革蘭陽性細(xì)菌數(shù)量增加。因此，NPWT應(yīng)與連續(xù)的外科清創(chuàng)術(shù)和(或)適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熃Y(jié)合使用，以解決傷口感染。隨著NPWT技術(shù)的進(jìn)步，目前含銀聚氨酯的NWPT應(yīng)運(yùn)而生。銀的抗菌活性已被廣泛應(yīng)用于控制傷口感染[2]。銀離子具有很高的活性，與細(xì)菌中帶負(fù)電荷的分子相互作用從而使細(xì)菌DNA復(fù)制中斷，盡管銀敷料已被證明可以減少各種類型傷口的感染，但對銀浸漬NPWT抗菌效果的研究只有少數(shù)病例公布，銀浸漬NPWT抗菌作用的研究使它可能有助于感染控制[3]。筆者將含銀浸漬NWPT與傳統(tǒng)NPWT用于開放性傷口的治療，對比細(xì)菌生長情況，研究發(fā)現(xiàn)：含銀浸漬NWPT能明顯抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2018年10月我科共收治急、慢性開放性創(chuàng)面66例，其中男44例，女22例。按創(chuàng)面治療方法的不同分為兩組：常規(guī)封閉式負(fù)壓引流組，簡稱常規(guī)負(fù)壓組(n=31)；含銀封閉式負(fù)壓引流組，簡稱銀浸漬組(n=35)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20～80歲；(2)診斷為創(chuàng)傷性軟組織傷口，不適合立即重建(即初次修復(fù)、皮膚移植或皮瓣)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對任何形式的銀過敏者禁用含銀敷料；(2)對孕婦，哺乳期婦女；(3)有已知的不良醫(yī)療依從史；(4)證實(shí)有外周動脈疾??；(5)中度貧血、低蛋白血癥(白蛋白<30 g/L)；(6)自身免疫性疾病，或已知或疑似惡性腫瘤；(7)精神異常；(8)傷處有先天畸形者。見表1。

項(xiàng)目常規(guī)負(fù)壓組(n=31)銀浸漬組(n=35)P值性別(例)0.333 男2022 女1113年齡(歲)48.0±15.150.7±16.90.166高血壓[例(%)]9(29.0)6(17.1)0.333糖尿病[例(%)]6(19.3)7(20.0)0.333吸煙[例(%)]10(32.2)13(37.1)0.083體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)24.3±3.026.4±2.70.017傷處面積(cm2)14.3±6.213.6±5.80.075血紅蛋白(g/L)138.4±14.8137.8±7.3 0.781白蛋白(g/L)41.7±5.440.3±4.70.327骨折[例(%)]14(45.1)15(42.8)0.078

1.2 治療方法 患者知情同意原則，隨機(jī)分組，常規(guī)行清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)前留取傷口拭子和創(chuàng)面組織送細(xì)菌培養(yǎng)。對于大面的皮瓣撕脫傷患者，清創(chuàng)時(shí)徹底清除皮下脂肪組織、失活的肌肉組織，盡可能地將皮瓣修建成中厚皮瓣，并間斷縫合，在皮瓣上點(diǎn)狀開窗。分別覆蓋傳統(tǒng)聚乙烯醇合成的醫(yī)用泡沫敷料、浸漬銀陰離子敷料與創(chuàng)面大小相等，覆蓋創(chuàng)面后用75%的酒精涂擦創(chuàng)面周圍正常皮膚，起到脫脂的作用，待酒精揮發(fā)干凈后覆蓋3M貼膜，封閉后打開中心負(fù)壓或是引流瓶，將負(fù)壓調(diào)至16.7～26.7 Kpa(125～200 mmHg)[4]。術(shù)后第1、2、3、4周分別取傷口拭子、組織培養(yǎng)、泡面敷料、沖洗液送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 療效評估 觀察指標(biāo)是兩組的生物負(fù)載數(shù)量和細(xì)菌生長率，根據(jù)每周培養(yǎng)陽性率進(jìn)行評估，以及次要措施包括傷口位置細(xì)菌定植的差異，以及敷料和細(xì)菌定植的負(fù)/正轉(zhuǎn)換。

2 結(jié)果

4個(gè)部位革蘭陽性菌的培養(yǎng)陽性率：銀浸漬組的細(xì)菌生長率在第1周顯著升高。隨著治療的進(jìn)展，銀浸漬組的細(xì)菌生長率低于常規(guī)負(fù)壓組，隨著時(shí)間的推移，這種差異變得更加明顯。在最后1周的培養(yǎng)隨訪中，銀浸漬組的細(xì)菌生長顯著下降。實(shí)驗(yàn)中兩組陽性菌2周達(dá)到峰值。見表2、圖1。

表2 兩組創(chuàng)面革蘭陽性菌培養(yǎng)占比 %

3 討論

NPWT是目前臨床上各種傷口的首選治療方法，其機(jī)制包括創(chuàng)面充分引流、增加創(chuàng)面血流灌注量、機(jī)械牽拉促進(jìn)傷口愈合、促進(jìn)增殖細(xì)胞因子的表達(dá)、促進(jìn)血管再生、保持創(chuàng)面濕潤的微氧環(huán)境以增加傷口周圍的血流，改變傷口生物化學(xué)，減少細(xì)菌負(fù)荷[5]。其次，銀離子敷料有助于吸附細(xì)菌和吸收細(xì)菌內(nèi)毒素，增強(qiáng)抗感染效果[6]。早期一份報(bào)告指出，在接種表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌的豬傷口中，NWPT的使用減少了創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷[7]。目前研究表明，含銀負(fù)壓引流敷料顯著縮短治療周期和減少創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)次數(shù)[8]。

目前，臨床研究雖然已經(jīng)認(rèn)識到NPWT通過傷口充分引流和減少局部和全身細(xì)菌負(fù)荷對感染傷口細(xì)菌清除的有效性，但NPWT只是目前治療傷口感染的輔助治療方法，不能替代傳統(tǒng)清創(chuàng)以及抗菌藥物在臨床中的應(yīng)用，因此，感染傷口仍然被認(rèn)為是NPWT的相對禁忌證。臨床上對具有抗菌活性的NPWT的發(fā)展提出了越來越高的要求。銀浸漬的NPWT中的聚氨酯泡沫在水濕潤時(shí)在傷口表面上釋放銀離子，銀是一種眾所周知的抗菌劑，可以顯著減少感染[9]。各種含銀或鍍銀敷料已開發(fā)出來，以減少污染傷口中的微生物，并防止進(jìn)一步的感染，對抗菌效力進(jìn)一步得到臨床證明[10]。在本研究中，觀察到的具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果是細(xì)菌生長呈負(fù)變化趨勢，同時(shí)銀浸漬組細(xì)菌生長持續(xù)下降。盡管常規(guī)負(fù)壓組的細(xì)菌生長率也降低了，但銀浸漬組的減少更為明顯，隨著時(shí)間的推移，細(xì)菌定植率的差異也很明顯。最初，銀浸漬組的細(xì)菌生長速度明顯高于常規(guī)負(fù)壓組(90.0%vs50%，P=0.001)，但隨后下降(37.5%vs25.0%，P=0.023)。

A:傷口拭子；B:創(chuàng)面組織；C:泡沫敷料；D:沖洗液

通過本研究中創(chuàng)面組織培養(yǎng)結(jié)果顯示，銀浸漬組細(xì)菌生長率顯著降低。此外，銀浸漬泡沫的效果也證實(shí)了顯著降低細(xì)菌定植率。在感染方面，目前關(guān)于銀浸漬NPWT作為最終封閉或覆蓋創(chuàng)面的研究顯示，與傳統(tǒng)NPWT相比，抗菌效果更好。所以在感染創(chuàng)面中使用含銀的NPWT不但有效地降低細(xì)菌負(fù)擔(dān)，而且有助于創(chuàng)面肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。

在對敷料培養(yǎng)微生物學(xué)研究中，NPWT治療以前被認(rèn)為只對根除假單胞菌有效[12]。Stinner等[2]比較了傳統(tǒng)NPWT與NPWT和銀浸漬紗布的組合，并評價(jià)了它們在污染骨折模型中對金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌的抗菌效果。研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)NPWT組和聯(lián)合組敷料細(xì)菌在2周達(dá)到高峰，而傳統(tǒng)NPWT的峰值明顯高于銀浸漬組，有效作用時(shí)間長，含銀離子敷料在菌體失去活性以后，銀離子又從菌體中游離出來，重復(fù)進(jìn)行殺菌活動，抗菌效果更持久[13]。

這些結(jié)果與之前的研究結(jié)果一致，即NPWT可能減少細(xì)菌數(shù)量的，但傳統(tǒng)NWPT使用2周后革蘭陰性桿菌明顯的增加。本研究中使用銀浸漬NWPT能明顯的減少革蘭陰性桿菌的數(shù)量[14]。通過控制創(chuàng)面感染有助于傷口愈合。本研究證實(shí)銀浸漬NWPT有較好的抗菌作用，從而提高細(xì)菌清除率[15]。最近的一項(xiàng)共識指出，銀敷料可以減少生物負(fù)擔(dān)，并可能成為各種感染傷口的抗菌屏障[16]。

當(dāng)然，銀浸漬NPWT的使用也有一些注意事項(xiàng)：(1)不能替代創(chuàng)面清潔、清創(chuàng)和全身抗菌藥物的使用；(2)小劑量銀反復(fù)使用易產(chǎn)生耐藥性；(3)長時(shí)間(>30 d)或大面積(>30%體表面積)，應(yīng)定期監(jiān)測血清銀或尿銀水平，以防發(fā)生毒性反應(yīng)[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，含銀浸漬NWPT用于開放性傷口的治療時(shí)，較傳統(tǒng)NPWT更能明顯地減少傷口的細(xì)菌負(fù)荷、有效地清除細(xì)菌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是一種較為理想的治療方式，值得推廣應(yīng)用。