楊小旋， 陳文佳， 陳建曉

溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院急診科(浙江溫州 325000)

支氣管哮喘目前已經成為臨床工作中極為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，該種疾病在各個年齡段人群中均可以發(fā)生，特別是兒童和中老年人群的罹患率居高[1-2]。若干研究結果顯示，在兒童人群中，特別是低于5歲的嬰幼兒人群中，支氣管哮喘的發(fā)病率更高[3-5]。作為一種常見病，已經有學者投入了大量的時間與精力對其進行研究，但遺憾的是目前尚沒有明確該種疾病的病因以及發(fā)病機制。全球范圍內已經提出若干假說試圖對該種疾病的機制以及病理過程等進行解釋，但均未獲得普遍的認可。依據目前的研究結果，只是認為多種因素均可以成為支氣管哮喘發(fā)病以及病情進展的危險因素，這其中較為常見的有遺傳因素、環(huán)境因素、生物因素等[6-8]。可以認為支氣管哮喘是多種因素共同作用下的復雜結局。罹患支氣管哮喘的患者主要表現為呼吸困難，難以抑制的咳嗽、喘息、呼吸道內分泌物增多、氣道平滑肌痙攣等嚴重的呼吸系統(tǒng)癥狀，而且這種可逆性的氣道阻塞一般呈現長期性、周期性的反復發(fā)作特征[9]。兒童的呼吸系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)等尚未發(fā)育完全，對于外界有害因素和疾病等的抵抗能力不足，一旦罹患支氣管哮喘則病情較為嚴重，部分患兒會終身攜帶成為慢性患者，無疑對患兒的身體健康構成了嚴重的影響。由于支氣管哮喘的病因解釋尚不明朗，因此在治療方法的選擇上也多以對癥治療、維持治療等為主，臨床上較多使用的藥物為霧化吸入糖皮質激素、抗生素等。這種治療策略起到了一定的效果，但是兒童患者的身體較為虛弱，器官與組織對抗藥物所帶來的不良反應的能力較差，由此導致患兒治療依從性不佳，療效不足等一系列的問題[10-11]。為了確保患兒的治療效果，必須采用一定的護理措施同治療手段相配合，以達成滿意的療效。而合理的護理措施的尋找，也成為近些年來醫(yī)學界所探討的一個熱門課題。以家庭為中心的護理工作模式在近些年逐漸得到了重視，這也是在全球范圍內醫(yī)學模式逐漸向人文精神轉化的必然結果之一[12]。特別在針對兒童患者的護理工作中，使患兒能夠感受到家庭一般的溫暖，對于護理的配合、療效的提升等均具有十分重要的意義。有鑒于此，本研究選擇在我醫(yī)院接受治療的支氣管哮喘患兒126例的資料進行分析，對家庭型醫(yī)養(yǎng)護一體化服務在小兒支氣管哮喘護理管理中的應用價值進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2019年2月在我醫(yī)院接受治療的支氣管哮喘患兒126例的資料進行分析，本研究已經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患兒家長都簽署知情同意書。納入標準：(1)確診為支氣管哮喘后在我醫(yī)院住院治療；(2)患兒家長至少擁有小學文化程度，可以正常溝通；(3)依據醫(yī)院給出的方案進行全程干預治療且具有相應治療以及干預的指征；(4)關于本次研究的數據完整，可以分析。排除標準：(1)患兒具有先天性疾病，如心臟病、器質性病變等；(2)具有對治療過程中使用藥物的過敏現象；(3)患兒因故沒有完成全程干預；(4)患兒家長文化程度不足，無法正常交流。按照患兒的出生日期單雙日分為對照組(n=63)和觀察組(n=63)。兩組患兒的一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

項目例數性別(例)男女年齡(歲)體重(kg)病程(年)對照組6328357.25±4.2527.58±8.434.05±2.01觀察組6325387.39±4.1726.78±7.983.95±1.872/t值0.293-0.1870.5470.289P值0.5880.8520.5850.773

1.2 方法 全部患兒均給予常規(guī)的支氣管哮喘對癥治療。主要包括抗感染藥物治療，根據患兒的情況適當給予吸氧，開放靜脈通路給予輸液管理。給予一定的化痰止咳中藥輔助治療。

1.2.1 對照組 在以上治療的基礎上給予常規(guī)的護理干預，具體如下：患兒入院后給予患兒家長全面的病房，醫(yī)務工作人員，住院治療注意事項的介紹，針對患兒的病情，給予家長適當的健康教育。遵照醫(yī)囑給予患兒合理的氣道護理和每天的藥物使用等常規(guī)措施。如果患者的情況出現危急變化等，及時與主管醫(yī)師進行聯系，根據醫(yī)囑進行搶救等各類措施干預。在患兒住院治療期間，給予相應的心理輔導，指導家長進行飲食干預指導等。注意在抗感染藥物的使用配制以及使用過程中，注意配伍禁忌原則。保證無菌操作原則，避免院內感染的風險。在患兒吸氧的過程中，注意對氧氣濃度，時間以及流量的調節(jié)，要求濃度控制在35%左右。特別是月齡較小的患兒，不應進行長時間高濃度的吸氧操作，防止因晶狀體增生導致終生的失明，而新生兒則禁止使用吸氧護理。在輸液過程中，需嚴格控制流量，一般情況下，幼兒與兒童應控制在6～10滴/min。每天及時清理患兒的呼吸道，清除鼻腔內的異物，采用正確的方法輔助止咳。在患兒睡眠過程中，需將其頭部偏向一側，避免口腔內分泌物堵塞呼吸道造成窒息。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予家庭型醫(yī)養(yǎng)護一體服務干預策略，具體如下。

1.2.2.1 在病房內構建家庭式病區(qū)環(huán)境 護理人員和病房內其他工作人員一起，將患兒所居住的病房內布置成溫馨舒適或者與家庭氛圍相類似的環(huán)境。根據患兒的年齡、性別等，在病房內隨機放置不同的玩具，需要注意的是，擺放的玩具需要具有一定的柔軟程度，避免造成物理損傷。在患兒住院過程中，要根據病房內環(huán)境的變化，每天定時開窗通風，保持良好的室內采光以及合適的溫濕度。每天也應提醒患兒和家屬，要隨時增減衣物，特別在夜間哮喘容易發(fā)作的情況下，要注意睡眠過程中的保暖。盡量減少病房內的陪同人數，絕對禁止在病房內出現吸煙等刺激呼吸道的行為。病區(qū)內應單獨設置患兒的娛樂場所，保證家長可以在這里與患兒進行跳舞、下棋等活動，緩解緊張的情緒。

1.2.2.2 家長需參加到患兒的技術性護理工作中 在住院治療期間，護理人員需每天對患兒的重要生命體征進行測量，另外還需要利用扣背、翻身等動作護理兒童的呼吸道，協(xié)助痰液排出。在護理過程中，要求家長必須從旁觀看，護理人員一邊做一邊向家長講解護理操作的方法和技巧，并教會家長如何操作，給予其實踐的指導。每次進食完成后，應對患兒的舌下、舌根、牙縫等部位的死角位置的食物殘渣進行清理，保持口腔衛(wèi)生。護理人員在家長的協(xié)助之下，要患兒利用適量的涼白開水進行口腔清潔。如果患兒具有一定的自理能力，則可以要求家長在患兒晨起，餐后和睡覺之前利用棉球對口腔內進行擦拭。護理人員和家長應特別注意對患兒會陰部位、床褥以及內衣的清洗，保持皮膚的潔凈。

1.2.2.3 構建家庭互助支持系統(tǒng) 護理人員每周均需要對2～3個家庭進行深入的交流，交流時間控制在2 h左右。具體的交流內容如下：介紹前段時間之內的護理體驗，如患兒癥狀發(fā)作時的處置方法和技巧，引導患兒講出自己在住院治療過程中的內心感受，情緒變化，家長也需給出自己的感覺以及遇到的困難和解決方法等。如果患者出現對治療護理等操作方法的疑問，需要對患兒家長進行詳細的解釋和演示。患兒的年齡一般較小，所以在住院治療期間容易發(fā)生哭鬧、焦躁不安等情緒變化，護理人員在干預過程中應保持和藹的態(tài)度，并用親切表情對患兒溫柔愛撫。護理人員需詳細了解患兒的日常生活習慣，在治療過程中給予患兒鼓勵，引導患兒表達出自我的感受。

1.2.2.4 鞏固治療期的評價 在患兒住院期間，需要對患兒的癥狀，體征緩解情況等進行具體的評價。每周護理人員均需要與家長進行3～4 h的溝通，主要內容為糾正家長對于該種疾病的錯誤認知，將各位家長聚集在一起，讓其進行經驗交流，并對護理工作配合度較好的家長采用一定的激勵措施給予正向強化。

兩組的干預時間均為入院后到出院時。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組的臨床癥狀及體征的改善時間。(2)對比兩組治療前后的生活質量。依據參考文獻[13]的標準，從心理功能、生理功能、家庭功能、社會功能、疾病因素5個維度對生活質量進行測評，每個維度的評分在0～20分之間，分數越高代表患兒的生活質量越高。本研究中治療前定義為入院時，治療后定義為出院時。(3)對比兩組治療過程中的不良反應發(fā)生情況。(4)對比兩組的護理滿意度。利用醫(yī)院設計的滿意度調查表進行，該調查表共20個問題，每個問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥85)，滿意(85>得分≥75)，一般(75>得分≥60)和不滿意(得分<60)4個級別，患者出院前由主管護師通過詢問患兒家長的方式進行調查問卷填寫，滿意率=(非常滿意人數+滿意人數)÷總干預人數×100%。(5)對比兩組治療過程中的護理配合度。利用醫(yī)院設計的護理配合度調查表進行，該調查表共10個問題，每個問題的得分在0～10分之間，總分在0～100分之間，分為非常配合(得分≥75)，一般配合(75>得分≥60)，不配合(得分<60)3個級別。

2 結果

2.1 兩組的臨床癥狀及體征的改善時間對比 觀察組的咳嗽持續(xù)時間、咳痰持續(xù)時間、喘息持續(xù)時間、發(fā)熱持續(xù)時間、肺部啰音持續(xù)時間均低于對照組(P<0.05)，見表2。

項目例數咳嗽持續(xù)時間咳痰持續(xù)時間喘息持續(xù)時間發(fā)熱持續(xù)時間肺部啰音持續(xù)時間對照組639.36±2.057.25±1.754.32±1.124.01±1.137.82±1.05觀察組637.81±1.985.03±1.273.55±0.992.48±0.926.02±0.86t值4.3178.1494.0898.33410.527P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組治療前后的生活質量變化情況 經過治療后，兩組的生活質量評分均增高(P<0.05)，觀察組的增高幅度大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后的生活質量變化情況 分

*與同組治療前比較P<0.05； △與對照組治療后比較P<0.05

2.3 兩組治療過程中的不良反應情況比較 兩組各項不良反應差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療過程中的不良反應情況比較 例(%)

*連續(xù)校正2檢驗

對照組的護理滿意率為79.37%，觀察組的護理滿意率為92.06%，差異有統(tǒng)計學意義(2=4.148，P<0.05), 觀察組的護理滿意度優(yōu)于對照組(Z=2.476，P<0.05)，見表5。

表5 兩組的護理滿意度比較 例(%)

觀察組治療過程中的護理配合度優(yōu)于對照組(Z=3.334，P<0.05)，見表6。

表6 兩組治療過程中的護理配合度比較例(%)

3 討論

支氣管哮喘目前已經成為我國各個年齡階段人群中較為高發(fā)的一種呼吸道疾病。由于該種疾病對人群健康的危害較為嚴重，因此成為了醫(yī)學界研究的熱點之一。目前對于支氣管哮喘的研究較多，從病理學角度分析，支氣管哮喘主要是由于肺泡巨噬細胞，肥大細胞以及嗜酸性細胞所導致的呼吸道內慢性炎性反應病變。患者的主要臨床特征可以表現為阻塞性、可逆性、狹窄性呼吸道高反應狀態(tài)[14-16]。該種病變盡管在絕大多數情況下，并不具有致死性危險，但是其反復發(fā)作，遷延不愈的特性，卻一直困擾著患者以及醫(yī)務工作者，而且慢性疾病的患者肺功能也會產生明顯的降低。盡管對于該種疾病研究的力度投入較大，但目前尚不知曉支氣管哮喘的明確病因，多種因素均可以成為危險因素，較為常見的環(huán)境污染、微生物感染、遺傳因素等均在該種疾病的發(fā)病以及進展過程中扮演了極為重要的角色。兒童的身體器官以及功能尚沒有發(fā)育完全，對于外界侵襲的抵抗能力相對較弱，在受到某種刺激之后，容易出現急性哮喘發(fā)作。由于兒童在家庭之中的特殊位置，所以一旦罹患這種難以徹底治愈的疾病，常常會為整個家庭帶來極大的經濟以及精神負擔[17-18]。

對于支氣管哮喘的治療方案已有若干，但是由于缺乏準確的病因學指導，因此所使用的藥物大多為對癥治療類的。盡管患兒可以在激素等藥物的作用下，改善癥狀，但是由此產生的后續(xù)問題也一直困擾著醫(yī)務工作者。幼兒的身體較弱，對于藥物所產生的各類不良反應耐受能力不強，特別是在治療過程中需要使用糖皮質激素等不良反應較強的藥物，這不僅對患兒自己，對家長也是一個不小的心理以及生理考驗[19-20]。由于治療所導致的不良反應會使治療過程更加困難，本來兒童對于疾病治療的配合度和依從性就不高，再加上藥物反應加大，藥物劑量與效果難以保證。這又會導致支氣管哮喘的反復發(fā)作，形成了一個惡性循環(huán)。通過長時間的摸索，認為在實際針對該種患兒的治療過程中，需要配合以合理的護理策略，才能夠對該種情況進行緩解。

本研究中所集中探討的就是其中一種經典的護理模式，即家庭型醫(yī)養(yǎng)護一體化的服務模式。在20世紀末期，美國學者們重新制定了護理的定義，認為護理是診斷與處理人類對現存的或者潛在的健康問題的反應。我國自古也有疾病三分治療，七分養(yǎng)的理論?？梢娮o理工作對這種慢性疾病的重要意義。家庭型醫(yī)養(yǎng)護一體化的護理理念在一開始的提出是針對老年患者，因為老年人的身體素質差，罹患疾病之后，家中無法進行長時間的治療與護理，而為了保證該種患者的生活質量，需要在醫(yī)院的環(huán)境中，模擬出類似于家庭中的生活效果，并且將醫(yī)療，護理和養(yǎng)生有機結合起來。該種策略強調了患者對于家庭功能的依賴，從改善患者的心理與情緒的角度，提升了患者最終的治療效果以及生活質量[21]。目前已經在若干種疾病的研究中取得了不錯的效果。盡管兒童與老年人在家庭中所處的地位不同，但是其社會功能不足，需要家人陪伴等特性也具有一定的相似性。所以將該種護理策略模式移植到支氣管哮喘的患兒護理工作中，也應取得療效的進步。在該種護理模式下，強調了在住院治療期間，家庭與護理工作的協(xié)同，一方面將護理人員的角色向著家庭成員轉化，另外一方面將家長的角色向醫(yī)護人員的方向轉化。這兩者可以互相配合，取得效果的協(xié)同。護理人員對家長講述疾病的相關知識，并以和藹的態(tài)度博得患兒以及家長的信賴，而家長不僅能夠得到更加完整豐富的疾病相關知識，而且還可得到大量的操作演練機會，這非常有利于患兒出院后的家中恢復。

本研究結果顯示，兩組患兒在各項臨床癥狀和體征的改善時間方面，均為觀察組更優(yōu)(P<0.05)。在理論上講，患兒的癥狀改善主要與藥物的使用，病情的嚴重等相關，但是合理的護理工作，可以較為有效地提升患兒治療的依從性，改善患兒以及家長的心理壓力和負面情緒反應。盡管患兒的心理沒有成人一般的復雜，但是這種類似于家庭的護理感覺，對于其疾病的恢復絕對起到了良好的促進效果。

經過一段時間的治療后，兩組患兒的癥狀均得到改善，而相應的生活質量也得到提高，患兒的病情得到了緩解，同時家長的心情也會隨之出現明顯的放松，盡管還在醫(yī)院病房內，但生活質量依舊會出現一定程度的增高。而觀察組由于加入了更加貼近家庭化的護理方式，患兒對于醫(yī)務人員的感覺更加親近，治療的依從性方面也更加理想，因此生活質量的提升也是較為合理的結果。在對照組的方案中，也會對患兒家長進行日常護理相關知識的教授，但觀察組的患兒家長不僅得到的知識量更大，而且還具有一定的實際操作機會，甚至直接參加到自己的孩子康復計劃的制定中，自然其獲得護理能力提升的概率更高。

在治療過程中，出現藥物不良反應是較為自然的現象，本研究中兩組的不良反應數據差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明在不良反應的維度上，兩種干預策略的效果是基本等效的。當然從結果中可見，真正出現不良反應的患兒數量都比較少，這也是醫(yī)院對于各類不良反應處理較為及時，未拖延的結果。同時也說明樣本量還較少，希望今后可以提升樣本量，做深入的探討。本研究中的護理滿意度均是患兒的家長評分，護理配合度是護理人員給患兒評分，這兩個指標一個是從患者的角度，另外一個是從醫(yī)務人員的角度對醫(yī)患關系進行分析。結果表示均為觀察組更優(yōu)，這說明了觀察組所使用的方法對醫(yī)患雙方均有益，是一種雙贏的策略。

綜上所述，對支氣管哮喘的住院患兒采用家庭型醫(yī)養(yǎng)護一體化服務策略，有助于提升治療效果，改善生活質量，提高滿意度，安全性良好。