于新, 朱藜果, 吳建維, 雷平光, 王麗萍, 崔毅, 張盛洪△

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院鏡檢中心(廣東惠州 516080)； 2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(廣東廣州 510080)； 3深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院消化內(nèi)科 (廣東深圳 518105)； 4深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 (廣東深圳 518101)； 5佛山市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科(廣東佛山 528099)

近年來，我國城鄉(xiāng)地區(qū)人群結(jié)直腸癌發(fā)病率總體呈上升趨勢[1]，但由于大部分早期結(jié)直腸癌預(yù)后良好，5年生存率可達90%[2]，在高質(zhì)量腸道準備的基礎(chǔ)上進行全面、準確的結(jié)腸鏡檢查以發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌灶，對降低我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率有重要意義。因為腸道準備質(zhì)量直接影響腸鏡觀察效果，所以選擇導(dǎo)瀉效果好且受檢者容易接受的腸道清潔方案是提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，我國廣泛使用單次口服低劑量(2 L)聚乙二醇方案進行結(jié)腸鏡前腸道準備[3]，但在實際工作中往往可以發(fā)現(xiàn)，部分受檢者存在腸道準備質(zhì)量不佳，結(jié)腸鏡下腸道觀察不清的情況。本研究擬探討低劑量聚乙二醇溶液在中國南方結(jié)直腸癌平均風(fēng)險人群結(jié)腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量現(xiàn)狀，為改進腸道準備方案、提高結(jié)腸鏡檢查效率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2015—2018年在中國南方地區(qū)5所三甲或二甲醫(yī)院(惠州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院、廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院及寶安區(qū)人民醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院)預(yù)約行結(jié)腸鏡檢查且使用單次口服低劑量聚乙二醇方案進行腸道準備的結(jié)直腸癌平均風(fēng)險受檢者。納入標準包括：(1)18周歲以上；(2)腸鏡檢查原因為無癥狀體檢或僅有非特異性胃腸道癥狀者；(3)結(jié)腸鏡下完整觀察到盲腸到直腸腸段者。排除標準包括[4-5]：(1)有息肉、炎癥性腸病、結(jié)直腸癌病史或曾因其他惡性腫瘤接受腹、盆部放療者；(2)一級親屬中有結(jié)直腸癌病史者；(3)有家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌等遺傳病家族史者；(4)懷疑腸穿孔或腸梗阻者；(5)既往有外科手術(shù)結(jié)直腸切除史者；(6)心力衰竭(美國紐約心臟病學(xué)會NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級)、急性腎損傷或慢性腎臟病分期2～5期者；(7)患有精神障礙不能配合檢查者；(8)對聚乙二醇過敏者；(9)妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，符合上述標準并擬納入本調(diào)查的受檢者在正式進行結(jié)腸鏡檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 受檢對象在檢查前4～6 h以每10 min攝入200 mL的頻率口服由137.15 g規(guī)格1袋或68.56 g規(guī)格2袋的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽，深圳萬和制藥有限公司)配制所得2 000 mL聚乙二醇等滲溶液進行腸道準備。此外，本研究通過設(shè)計調(diào)查問卷，統(tǒng)計受檢對象的基本情況、對低劑量聚乙二醇方案的耐受程度及副反應(yīng)發(fā)生率等。在腸道準備完成后，由各中心多名每年消化內(nèi)鏡操作例數(shù)大于1 000例的內(nèi)鏡醫(yī)師在不知受檢者腸道準備方案的基礎(chǔ)上，仔細檢查腸道情況并對腸道進行充分沖洗，根據(jù)退鏡時右側(cè)結(jié)腸(盲腸至升結(jié)腸)、橫結(jié)腸(肝曲至脾曲)和左側(cè)結(jié)腸(降結(jié)腸至直腸)所見情況，以波士頓評分系統(tǒng)(Boston Bowel Preparation Scale, BBPS)進行腸道準備質(zhì)量評分。本調(diào)查將BBPS作為評價腸道準備質(zhì)量的標準[6]：全大腸分為三段(右側(cè)結(jié)腸、橫結(jié)腸和左側(cè)大腸)，BBPS<6分為腸道準備質(zhì)量不合格；6≤BBPS<8為合格；BBPS≥8分為優(yōu)秀。對于在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的息肉，在獲得患者知情同意后予以鉗除或電切，并行病理活檢以確認息肉性質(zhì)。

1.3 觀察指標 調(diào)查的主要指標為BBPS及腸道準備合格率，次要指標包括結(jié)腸腺瘤檢出率(adenoma detection rate, ADR)、受檢者對低劑量聚乙二醇方案的主觀接受程度和不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 納入結(jié)直腸癌平均風(fēng)險人群基本特征 按照納入和排除標準，本調(diào)查共納入284例男性，平均年齡(43.41±13.30)歲，174例女性，平均年齡(44.87±12.31)歲。不同性別受檢對象的體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、腸鏡檢查原因、吸煙飲酒史、便秘史存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而年齡、日常運動量、麻醉腸鏡比例、結(jié)腸鏡前1 d低渣飲食比例、結(jié)腸鏡前末次大便性狀比例未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 見表1。

2.2 低劑量聚乙二醇方案腸道準備質(zhì)量 如表2所示，在接受低劑量聚乙二醇溶液進行腸道準備后，男、女受檢者的中位BBPS均為6(5, 7)，僅有59.2%男性和69.5%女性在完成低劑量聚乙二醇腸道準備后獲得合格或以上的腸道準備效果，且女性受檢者的腸道準備評分高于男性受檢者(P=0.013)；不同年齡段受檢者腸道準備質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 結(jié)直腸癌平均風(fēng)險受檢者特征比較 例(%)

2.3 不同年齡及性別受檢者息肉病理分型及結(jié)腸腺瘤檢出率比較 雖然目前我國指南推薦將50歲作為結(jié)直腸癌篩查的起始年齡[5]，但近年來美國和法國人群結(jié)直腸癌發(fā)病率調(diào)查均顯示50歲以下人群的結(jié)直腸癌發(fā)病率有所升高[7-8]，且美國癌癥協(xié)會(ACS)2018版結(jié)直腸癌篩查指南已經(jīng)提出建議將篩查起始年齡提早至45歲[9]。將納入受檢者按性別及年齡(年齡<45歲組、45歲≤年齡<50歲組及年齡≥50歲組)進行息肉病理分型及結(jié)腸ADR分析，可以發(fā)現(xiàn)：男性ADR高于女性(男性20.4%，女性11.5%)，且男性左半結(jié)腸ADR更高(P<0.05)。在3個年齡組中，增生性息肉和炎癥性息肉的檢出率均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.065、0.296)，而腺瘤性息肉檢出率在3組中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，進一步行組間兩兩比較，可見年齡<45歲組ADR(8.4%)低于45歲≤年齡<50歲組(18.6%)及年齡≥50歲組(29.8%)(P<0.05)，45歲≤年齡<50歲組及年齡≥50歲組之間ADR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外，年齡≥50歲組右半/左半結(jié)腸ADR均高于年齡<45歲組(P<0.05)，45≤年齡<50組與其余兩組相比，腺瘤性息肉的發(fā)生位置均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3、4。

表2 不同性別及年齡組BBPS比較 例(%)

表3 不同性別結(jié)腸息肉病理分型及腺瘤檢出率比較 例(%)

*右半結(jié)腸包括盲腸到橫結(jié)腸腸段；左半結(jié)腸包括脾曲到直腸腸段

2.4 受檢者對低劑量聚乙二醇腸道準備方案的接受程度 受檢者在結(jié)腸鏡檢查前填寫的調(diào)查問卷中包含對單次口服低劑量聚乙二醇腸道準備方案的主觀感受及使用期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng)的內(nèi)容，分析回收問卷并將結(jié)果匯總為表5。由表5可見大部分受檢者可以接受單次口服2L聚乙二醇溶液的口感(96.5%男性、96.0%女性)、氣味(99.3%男性、97.7%女性)和劑量(86.6%男性、90.2%女性)，僅有小部分受檢者(7.4%男性、8.6%女性)反映使用此腸道準備方案影響當晚睡眠。主要的不良反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道不適，如腹脹、腹痛、惡心、嘔吐；小部分受檢者出現(xiàn)頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，全部受檢者均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)如過敏性休克、腸穿孔等。

表4 不同年齡組間結(jié)腸息肉病理分型及ADR比較 例(%)

表5 受檢者對低劑量聚乙二醇腸道準備方案的接受程度 例(%)

3 討論

通過對納入的結(jié)直腸癌平均風(fēng)險受檢者在低劑量聚乙二醇腸道準備方案的基礎(chǔ)上進行結(jié)腸鏡檢查，45≤年齡<50歲組及年齡≥50歲組ADR高于45歲以下年齡組ADR差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且45歲或以上的兩個年齡組之間ADR沒有統(tǒng)計學(xué)差異，提示近年來我國南方結(jié)直腸癌平均風(fēng)險人群結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險可能存在與發(fā)達國家人群類似的年輕化趨勢[7-8]，但尚需國內(nèi)流行病學(xué)證據(jù)加以證實。

大部分受檢者對單次口服低劑量聚乙二醇導(dǎo)瀉劑的口感、氣味和劑量表示可以接受，且未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，反映該方案易耐受、依從性高、不良反應(yīng)少的優(yōu)點[10-12]。但該方案同樣存在不足之處：以BBPS作為腸道準備質(zhì)量評價標準，受檢者中僅有59.2%男性和69.5%女性在完成低劑量聚乙二醇腸道準備后獲得合格或以上的腸道準備效果，而根據(jù)相關(guān)指南，要保證結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，腸道準備合格率應(yīng)達到85%以上[13]。另外，ADR作為反映腸道準備質(zhì)量的另一常用指標，當前國內(nèi)外普遍認為腸道準備質(zhì)量合格的結(jié)直腸癌篩查應(yīng)獲得平均風(fēng)險人群總體ADR≥25%或男性ADR≥30%、女性ADR≥20%的檢查效率[5,13]，本研究結(jié)果顯示納入的50歲或以上結(jié)直腸癌平均風(fēng)險受檢者整體ADR為29.8%，其中男性ADR 36.4%，女性ADR 20.6%，單次口服低劑量聚乙二醇腸道準備方案在ADR這一指標上總體符合結(jié)直腸癌篩查的質(zhì)量要求。但受限于其計算方式，ADR難以準確反映結(jié)直腸腺瘤的數(shù)量、大小和部位[14]，故尚須結(jié)合右半結(jié)腸ADR、每次腸鏡檢出腺瘤平均個數(shù)等指標以進行全面的腸鏡質(zhì)量評估。由于多項研究均發(fā)現(xiàn)低質(zhì)量的腸道準備可導(dǎo)致較低的右半結(jié)腸ADR[15-16]，而右半結(jié)腸ADR對結(jié)直腸癌篩查可能具有重要意義：近年來我國南方人群右半結(jié)腸腺瘤性息肉發(fā)生率呈升高趨勢[17]，與此前發(fā)現(xiàn)的南方人群右半結(jié)腸癌發(fā)病率的升高趨勢相一致[18]，說明降低右半結(jié)腸腺瘤漏檢率、提高右半結(jié)腸ADR可能進一步提高我國南方人群結(jié)直腸癌篩查準確率。

本次研究資料來源于我國南方地區(qū)5所三甲或二甲醫(yī)院，可以較充分地反映目前各級醫(yī)院廣泛采用的單次口服低劑量聚乙二醇腸道準備方案不能完全滿足我國南方人群結(jié)直腸癌發(fā)病年輕化及發(fā)病部位改變所要求的腸道準備質(zhì)量，該方案有待進行調(diào)整以提高全腸道，尤其是右半結(jié)腸的腸道準備質(zhì)量。

雖然多項研究均表明高劑量聚乙二醇方案的腸道準備質(zhì)量高于單次口服低劑量聚乙二醇方案[19-20]，但考慮到亞洲人群體格及飲食習(xí)慣等與西方人群存在差異，高劑量聚乙二醇方案對國內(nèi)人群而言較難耐受。不同研究者曾嘗試使用中劑量(3 L)聚乙二醇方案[21-22]，分次劑量法[23-24]，聯(lián)用西甲硅油乳劑[25]或比沙可啶[26]，均發(fā)現(xiàn)在保留較低劑量聚乙二醇方案易于耐受的優(yōu)點的基礎(chǔ)上，可獲得更高的腸道準備質(zhì)量和ADR。

綜上所述，目前臨床所用單次口服低劑量聚乙二醇方案不能完全滿足當前臨床工作對腸道準備的要求，可從提高劑量、改用分次劑量法、聯(lián)用祛泡劑或其他導(dǎo)瀉藥物等方面改進，以獲得令人滿意的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，提高結(jié)直腸癌篩查效率。