武求花，龔春，武洪林

本文價(jià)值：

（1）本研究采用心電散點(diǎn)圖及其逆向技術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)散點(diǎn)圖法）對(duì)房性期前收縮未下傳（nPACs）進(jìn)行分析研究，得出散點(diǎn)圖法對(duì)房性和室性期前收縮的檢出率高于傳統(tǒng)模板法，結(jié)合逆向技術(shù)可對(duì)nPACs散點(diǎn)進(jìn)行快速計(jì)數(shù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)模板法的不足。（2）運(yùn)用《幾何畫(huà)板》測(cè)量出nPACs前、后點(diǎn)集的直線斜率以及其關(guān)于45°等速線對(duì)稱(chēng)性分布特征，可以與2度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）相鑒別。（3）通過(guò)分析房性期前收縮（PACs）及未下傳的發(fā)生機(jī)制，可以發(fā)現(xiàn)引發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)的始動(dòng)因素，為臨床減少腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生、選擇治療方案和觀察療效提供新的工具和手段。

本文局限性：

（1）本文動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)中的心電散點(diǎn)圖制作的橫縱坐標(biāo)上限是2 s，如果出現(xiàn)R-R長(zhǎng)間期＞2 s的吸引子，則不能完整顯示，有待將動(dòng)態(tài)軟件升級(jí)為改良的散點(diǎn)圖，坐標(biāo)上限可以調(diào)整至4 s，在散點(diǎn)圖上才能完整地顯示原本丟失的散點(diǎn)，遠(yuǎn)端特殊的三、四分布圖形可以完美呈現(xiàn)出來(lái)，可以全面地反映長(zhǎng)R-R間期散點(diǎn)圖特征［1］。（2）本組病例樣本數(shù)少，需要擴(kuò)大病例數(shù)做進(jìn)一步研究。

［1］向黎明，劉鳴.改良的RR間期散點(diǎn)圖及其逆向技術(shù)在經(jīng)典病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷中的臨床應(yīng)用［J］．實(shí)用心電學(xué) 雜 志，2016，25（6）：393-397，403．DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.003.XIANG L M，LIU M.Clinical application of improved RR interval scatterplot and its reversal technique in diagnosing typical sick sinus syndrome［J］．J Pract Electrocardiol，2016，25（6）：393-397，403．DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.003.

房性期前收縮（PACs）是臨床常見(jiàn)的心律失常。臨床對(duì)偶發(fā)的PACs一般不太重視，其實(shí)，部分偶發(fā)PACs并非真正意義的偶發(fā)，這與動(dòng)態(tài)心電圖的軟件及期前收縮發(fā)生的類(lèi)型有關(guān)。動(dòng)態(tài)心電圖中的編輯模板應(yīng)用的是形態(tài)信息的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)法，對(duì)提前的寬QRS波診斷比較有優(yōu)勢(shì)。不過(guò)，對(duì)窄QRS波的PACs而言，其檢出率是以R-R間期的提前率來(lái)診斷并計(jì)數(shù)，如果PACs未下傳到心室，由于沒(méi)有形成QRS波，所以很難診斷，只能在長(zhǎng)的R-R間期里尋找有無(wú)PACs未下傳（nPACs）的發(fā)生，但不能快速計(jì)數(shù)，以至于造成PACs的漏診，診斷準(zhǔn)確性下降［1］。目前，心電散點(diǎn)圖在診斷PACs方面有優(yōu)勢(shì)，隨著軟件的不斷更新，心電散點(diǎn)圖不但可以診斷各種心律失常，而且可以快速計(jì)數(shù)。本文通過(guò)對(duì)nPACs患者心電散點(diǎn)圖的特征進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合逆向技術(shù)與2度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）相鑒別［2］，進(jìn)一步提高PACs的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年6月于江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院就診的心律失常患者108例，其中男72例，女36例；年齡12～106歲，平均年齡（70.0±15.0）歲；nPACs≥ 100次 /24 h 68例，2度Ⅰ型 AVB 40例；伴發(fā)疾?。焊哐獕?6例，糖尿病27例，腦梗死23例，心力衰竭23例，冠心病21例，低鉀血癥13例，高脂血癥10例，肺栓塞1例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例，部分患者同時(shí)合并多種疾病。將nPACs≥100次/24 h患者作為A組，2度Ⅰ型AVB患者作為B組。

診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）nPACs是指心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)提前發(fā)生激動(dòng)產(chǎn)生P'波、正常傳導(dǎo)時(shí)形成P'-QRS-T波群，P'-R≥0.12 s，若傳至交界區(qū)時(shí)，該區(qū)正處于絕對(duì)不應(yīng)期，則P'后無(wú)QRS波群。（2）2度Ⅰ型AVB是指P-R間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落；脫落后的P-R間期恢復(fù)，以后又逐漸延長(zhǎng)重復(fù)出現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備及分析方法 采用美國(guó)DMS公司十二導(dǎo)聯(lián)或三導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄時(shí)間不少于22 h。對(duì)大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)需人工排除偽差，然后通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，以相鄰兩個(gè)R-R間期按照時(shí)間順序，順向迭代方式做圖（X=RRn，Y=RRn+1）自動(dòng)制成心電散點(diǎn)圖。坐標(biāo)單位：ms。由具有主治醫(yī)師以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析，A組患者的動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)先進(jìn)行常規(guī)模板分析法（簡(jiǎn)稱(chēng)模板法），后通過(guò)心電散點(diǎn)圖及其逆向技術(shù)的分析方法（簡(jiǎn)稱(chēng)散點(diǎn)圖法）進(jìn)行比較分析。

1.2.2 心電散點(diǎn)圖特征［4］（1）竇性心律點(diǎn)集呈棒球拍狀散點(diǎn)縱向分布45°等速線：呈一分布圖形，B線斜率為1。（2）單純室性期前收縮：呈特征性四至五分布圖形，B線斜率等于0。（3）PACs的散點(diǎn)圖特征呈四至八分布圖形，期前收縮前點(diǎn)、期前收縮點(diǎn)、期前收縮后點(diǎn)與竇律點(diǎn)集在坐標(biāo)近端，呈四至五分布圖形；未下傳前點(diǎn)、后點(diǎn)及連續(xù)的未下傳點(diǎn)集在遠(yuǎn)端，呈二至三分布圖形。（4）2度Ⅰ型AVB的散點(diǎn)圖特征也是遠(yuǎn)端二至三分布圖形，心房顫動(dòng)心電散點(diǎn)圖特征是扇形。

1.2.3 心電散點(diǎn)圖逆向技術(shù) 通過(guò)選中心電散點(diǎn)圖上特定散點(diǎn)，逆向追蹤形成該散點(diǎn)的相關(guān)心電圖片段，從而實(shí)現(xiàn)心電散點(diǎn)圖與實(shí)時(shí)心電圖的互動(dòng)［2］。

1.2.4 直線斜率 以A組患者前、后點(diǎn)集頂端連線為長(zhǎng)軸，利用美國(guó)V5.06《幾何畫(huà)板》軟件測(cè)量該直線的斜率；采用同樣的方法測(cè)量B組患者的阻滯前、后點(diǎn)集的直線斜率并加以比較［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 以模板法和散點(diǎn)圖法分別對(duì)A組患者發(fā)生PACs、nPACs、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、最快心率、最慢心率及總心搏數(shù)的檢出數(shù)量進(jìn)行比較。

1.3.2 運(yùn)用《幾何畫(huà)板》對(duì)A組未下傳的前、后點(diǎn)集與B組阻滯的前、后點(diǎn)集的直線斜率進(jìn)行比較，對(duì)兩組患者前、后點(diǎn)集關(guān)于45°等速線的對(duì)稱(chēng)性進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組患者模板法及散點(diǎn)圖法心律失常檢出情況比較 模板法PACs、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮檢出數(shù)量小于散點(diǎn)圖法，總心搏數(shù)檢出數(shù)量大于散點(diǎn)圖法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種方法最快心率及最慢心率檢出數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。模板法難以統(tǒng)計(jì)nPACs數(shù)量，故本組病例未統(tǒng)計(jì)；而通過(guò)散點(diǎn)圖法能比較方便地獲得nPACs數(shù)量（見(jiàn)圖1）。

2.2 A、B組未下傳或阻滯前、后點(diǎn)集直線斜率及其對(duì)稱(chēng)性比較 A、B組心電散點(diǎn)圖未下傳或阻滯前、后點(diǎn)集直線斜率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。A組未下傳前點(diǎn)集直線斜率倒數(shù)與后點(diǎn)集直線斜率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組阻滯前點(diǎn)集直線斜率倒數(shù)與后點(diǎn)集直線斜率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3、圖2）。

3 討論

PACs的潛在危害性已逐漸被重視，頻發(fā)的PACs被證實(shí)與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)［6］，由PACs誘發(fā)的心房顫動(dòng)比例高達(dá)95.3%，心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)極高，是無(wú)心房顫動(dòng)患者的2～7倍［7-8］。研究表明，不同類(lèi)型的PACs對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也不同，PACs提前率越大其影響越大［9］。故對(duì)于頻發(fā)、提前率大的PACs，其檢出率尤為重要，而動(dòng)態(tài)心電圖是此類(lèi)心律失常首選的無(wú)創(chuàng)檢查方法。傳統(tǒng)模板分析法臨床運(yùn)用已久，分析比較耗時(shí)，不能滿(mǎn)足臨床需求；心電散點(diǎn)圖分析法是一種新的診斷技術(shù)，能對(duì)PACs進(jìn)行快速診斷和鑒別診斷。本文通過(guò)對(duì)nPACs患者心電散點(diǎn)圖的特征進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合逆向技術(shù)與2度Ⅰ型AVB相鑒別［2］，進(jìn)一步提高PACs的診斷準(zhǔn)確性。

表1 A組患者模板法及散點(diǎn)圖法心律失常檢出情況比較〔M（QR）〕Table 1 Comparison of arrhythmia detection by template-based method and scatter plot method in group A

圖1 nPACs心電散點(diǎn)圖界面及實(shí)時(shí)心電圖片段Figure 1 Interface of nPACs ECG scatter plot and real-time ECG fragments

散點(diǎn)圖法是一種快速有效的新型診斷方法，其是以相鄰R-R間期的分類(lèi)規(guī)律，表達(dá)各種不同節(jié)律的信息，是一種混沌的理論。本文運(yùn)用模板法和散點(diǎn)圖法兩種分析方法對(duì)A組患者進(jìn)行PACs及其他心律失常的檢出情況進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)散點(diǎn)圖法檢出各種心律失常的數(shù)量比模板法多，尤其是PACs及nPACs檢出數(shù)量比較多，nPACs檢出數(shù)量為347.00（1 250.75），而模板法難以統(tǒng)計(jì)nPACs數(shù)量，故本組病例未統(tǒng)計(jì)。具體原因?yàn)?，模板法編輯心律失常是以心室QRS波形態(tài)和R-R間期提前率為分析前提的，當(dāng)PACs提前率增大落入房室交界區(qū)的絕對(duì)不應(yīng)期時(shí)，不能下傳到心室，不能形成QRS波，因而形成長(zhǎng)R-R間期，即為nPACs，模板法只能在長(zhǎng)R-R間期中尋找有無(wú)nPACs，但很難統(tǒng)計(jì)出數(shù)量，因長(zhǎng)R-R間期并非均代表nPACs。與上述方法不同的是，散點(diǎn)圖法依據(jù)吸引子理論，而不穩(wěn)態(tài)吸引子的數(shù)目與心律起源點(diǎn)的數(shù)目有關(guān)，可反映不同心律起源點(diǎn)交替的次數(shù)。nPACs形成的長(zhǎng)R-R間期與其前或其后的竇性心律的短R-R間期形成的散點(diǎn)集分布在遠(yuǎn)端，呈二至三分布圖形，運(yùn)用逆向技術(shù)就能顯示nPACs的數(shù)目［10］（如圖1A所示）。該方法簡(jiǎn)單快捷，有臨床價(jià)值，與王美如［11］的報(bào)道一致。本研究結(jié)果顯示，模板法總心搏數(shù)檢出數(shù)量大于散點(diǎn)圖法，分析原因可能為：（1）這些患者偽差較大，散點(diǎn)圖法對(duì)偽差進(jìn)行了刪除，而模板法對(duì)偽差未做處理，偽差大多被計(jì)算入總心搏數(shù)內(nèi)；（2）心電散點(diǎn)圖最大橫、縱坐標(biāo)R-R長(zhǎng)度是2 s，而較長(zhǎng)R-R間期（大于2 s）的散點(diǎn)會(huì)溢出，從而導(dǎo)致兩種方法的總心搏數(shù)有差異。

表2 兩組患者未下傳或阻滯前、后點(diǎn)集直線斜率比較（x±s）Table 2 Comparison of straight line slope of point set before and after nondownward transmission or block in two groups

表3 兩組患者未下傳或阻滯前、后點(diǎn)集對(duì)稱(chēng)性比較（x±s）Table 3 Symmetry comparison of pre-and post-point sets before and after non-downward transmission or block in two groups

心電散點(diǎn)圖的遠(yuǎn)端二至三分布散點(diǎn)集圖形是nPACs的典型表現(xiàn)，但2度AVB（Ⅰ型或Ⅱ型）及2度竇房傳導(dǎo)阻滯的散點(diǎn)集與其也很相似，怎樣加以鑒別是關(guān)鍵。本組病例中，因2度竇房傳導(dǎo)阻滯及2度Ⅱ型AVB病例數(shù)不足，故未統(tǒng)計(jì)，所以本文主要與2度Ⅰ型AVB的心電散點(diǎn)圖進(jìn)行了比較。nPACs與2度Ⅰ型AVB的散點(diǎn)圖有相似之處，均是短長(zhǎng)周期與長(zhǎng)短周期點(diǎn)集在遠(yuǎn)端形成的二、三分布圖形。本研究發(fā)現(xiàn)，兩者不同點(diǎn)在于：第一，兩者發(fā)生的電生理機(jī)制不同。nPACs是心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)提前發(fā)生并落入房室交界區(qū)的絕對(duì)不應(yīng)期，不能下傳至心室，加上竇房結(jié)節(jié)律重整，因而出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期（心室漏搏），房室交界區(qū)功能一般正常。而2度Ⅰ型AVB是房室交界區(qū)不應(yīng)期的延長(zhǎng)所致，使得竇性激動(dòng)呈遞減傳導(dǎo)，直至激動(dòng)不能下傳至心室，出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期（心室漏搏），呈典型文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象［12］。第二，兩者斜率不同。本研究結(jié)果顯示，A組未下傳前、后點(diǎn)集斜率分別為（1.64±0.15）、（0.62±0.06），B組阻滯前、后點(diǎn)集斜率分別為（1.93±0.19）、（0.55±0.06），前者略靠近45°等速線的竇律點(diǎn)集，可能與竇性節(jié)律重整有關(guān)，也與混沌吸引子理論有關(guān)，不同質(zhì)就有不同源的吸引子，后者略遠(yuǎn)離45°等速線。第三，是否存在對(duì)稱(chēng)性分布。A組的未下傳前、后點(diǎn)集對(duì)稱(chēng)分布在45°等速線兩側(cè)，B組的阻滯前、后點(diǎn)集呈不對(duì)稱(chēng)分布在45°等速線兩側(cè)，這與長(zhǎng)R-R間期（心室漏搏）前后的R-R間期比值有關(guān)，前者等于1，后者典型2度Ⅰ型AVB小于1，不典型時(shí)大于1［13］，與景永明等［14］研究結(jié)果一致。第四，是否合并正常下傳的PACs。nPACs的患者中，大部分伴發(fā)正常下傳的PACs，而2度房室或竇房傳導(dǎo)阻滯中不常有該現(xiàn)象。不過(guò)，有的病例更復(fù)雜，如nPACs也會(huì)發(fā)生在AVB的患者中，或合并復(fù)雜心律失常，這時(shí)僅通過(guò)二維散點(diǎn)圖很難鑒別，需要借助于三維散點(diǎn)圖才有可能做出鑒別診斷［15］。

圖2 2度Ⅰ型AVB散點(diǎn)圖界面及實(shí)時(shí)心電圖片F(xiàn)igure 2 Interface and real-time ECG fragments of type Ⅰ second degree AVB scatter map

總之，散點(diǎn)圖法對(duì)心律失常的檢出率比模板法有很大優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)PACs及nPACs的臨床診斷價(jià)值更大，并且能提高與2度Ⅰ型AVB的鑒別能力，可以發(fā)現(xiàn)引發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)的始動(dòng)因素，為臨床選擇治療方案和觀察療效提供新的工具和手段。心電散點(diǎn)圖是骨架，逆向技術(shù)是精髓，傳統(tǒng)模板編輯也必不可少，兩者相互補(bǔ)充和驗(yàn)證。心電散點(diǎn)圖這門(mén)新的技術(shù)還需更多醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)和研究，來(lái)更好地為臨床和患者服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：武求花進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理，撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；武洪林進(jìn)行資料的收集整理、統(tǒng)計(jì)分析，以及英文部分的修訂；龔春負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。