邱珊嬌，黃文靜

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中國(guó)是全世界老年人口最多的國(guó)家。老年人常多病共存，導(dǎo)致多重用藥。越來越多的全科醫(yī)生接診到由上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)到社區(qū)的老年人，那么如何做好這部分老年人的健康守門人呢？Beers標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)老年人藥物管理的一把利劍，同樣也能為我們所用。本文借1例社區(qū)老年共病患者多重用藥治療方案的制定，拋磚引玉，將Beers標(biāo)準(zhǔn)介紹給大家。

老年共病是指老年人同時(shí)患有2種或2種以上慢性病。研究顯示，65歲以上的老年人群共病患病率達(dá)60%以上，其中超過半數(shù)的患者同時(shí)患有3種及以上慢性病，且女性的患病率較男性高；社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及文化程度均與共病相關(guān)［1-3］。多重用藥系指患者同時(shí)使用5種及以上的藥物治療，多由于共病所致。大多數(shù)臨床研究仍然把重點(diǎn)放在以疾病為導(dǎo)向的治療方法上，并不考慮老年患者多重用藥的生理、心理、社會(huì)關(guān)系的復(fù)雜性和重疊性［4］。

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的進(jìn)展，人均壽命延長(zhǎng)，超過半數(shù)老年人患有2種或更多的慢性病，且治療藥物種類多，藥物治療安全問題突出。隨著醫(yī)院與社區(qū)轉(zhuǎn)診制度的完善，病情穩(wěn)定的老年共病患者逐步從三級(jí)甲等醫(yī)院門診轉(zhuǎn)診到社區(qū)，由社區(qū)全科醫(yī)生接診治療。因而如何結(jié)合患者及家庭情況，聯(lián)合臨床藥師、?？漆t(yī)生，為老年共病患者制定有效、安全、個(gè)性化的治療方案是全科醫(yī)生臨床工作中的重要任務(wù)。

Beers標(biāo)準(zhǔn)是在1991年由美國(guó)老年學(xué)會(huì)（ASG）及臨床藥理學(xué)、精神藥理學(xué)、藥物流行病學(xué)等專家在回顧相關(guān)文獻(xiàn)后形成的共識(shí)，是目前世界上廣泛使用的判定老年人潛在不適當(dāng)用藥、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者及患者正確選擇藥物、保障老年患者用藥安全的臨床工具［5］。2015年ASG再次對(duì)Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，更全面地評(píng)估老年患者潛在的不適當(dāng)用藥情況，其將老年人潛在的不適當(dāng)用藥情況分為4類：老年患者不適當(dāng)藥物、老年患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物、應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物、藥物-藥物相互作用［6］。

本文結(jié)合《2015 AGS老年人不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)（更新版）》［6］對(duì)1例腦梗死后合并多種慢性病、多重用藥的老年患者進(jìn)行藥物調(diào)整，優(yōu)化治療方案，為社區(qū)全科醫(yī)生制定老年共病多重用藥治療方案提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，78歲，退休教師，空巢老年人，與82歲丈夫居住。因“右側(cè)肢體無力3年”，于2015-08-04就診于本社康中心，要求建立家庭病床行家庭康復(fù)治療。

患者3年前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體無力、不能行走，于深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院。行顱腦磁共振成像（MRI）示左側(cè)額頂葉深部、部分顳葉、基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，其中基底節(jié)區(qū)可見腦梗死后出血，余雙側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)可見多發(fā)缺血灶。磁共振血管成像（MRA）示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。B超示頸部及雙下肢多發(fā)粥樣硬化斑塊。入院后診斷為：（1）腦梗死后遺癥；（2）左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；（3）高血壓3級(jí)（很高危）；（4）2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；（5）頸部及雙下肢多發(fā)粥樣硬化斑塊。予抗血小板聚集、降血壓、降血糖、穩(wěn)定斑塊、改善血液循環(huán)及對(duì)癥支持治療出院后仍遺留有右側(cè)肢體僵硬無力，不能行走，口角左歪，伸舌右偏，言語(yǔ)欠清晰，進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)偶有嗆咳，勞力后胸悶、無胸痛，夜間睡眠正常，胃納一般，偶有尿失禁。

1年前患者反復(fù)胸悶，食欲不振，血壓升高（160～180/85～95 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），于深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院。冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%。胃鏡示糜爛性出血性胃炎，輕度反流性食管炎；C13呼氣試驗(yàn)示幽門螺桿菌陰性。無重大手術(shù)史，未發(fā)現(xiàn)食物、藥物過敏史。住院期間增加診斷：（1）糜爛性出血性胃炎；（2）輕度反流性食管炎；（3）冠心??？當(dāng)時(shí)予奧美拉唑腸溶片抑制胃酸分泌、曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌、穩(wěn)定血壓、穩(wěn)定血糖及對(duì)癥支持治療，好轉(zhuǎn)后出院。2015年3—8月患者自我監(jiān)測(cè)餐前血糖5.0～7.5 mmol/L，餐后血糖5.0～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6%～7%，血壓 120～145 mm Hg/70～90 mm Hg。

綜合上述情況，患者來本社康中心建立家庭病床后診斷：（1）腦梗死后遺癥；（2）左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；（3）高血壓3級(jí)（很高危）；（4）2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；（5）頸部及雙下肢多發(fā)粥樣硬化斑塊；（6）糜爛性出血性胃炎；（7）輕度反流性食管炎；（8）冠心?。?/p>

患者建立家庭病床前的用藥清單見表1。

2 應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物調(diào)整

全科醫(yī)生對(duì)多重用藥的處方應(yīng)考慮以下情形［5］：（1）藥物是否有適應(yīng)證？（2）藥物是否有效？（3）藥物劑量是否正確？（4）藥物是否與其他藥物有顯著相互作用？（5）是否有臨床效果顯著的藥物-疾病狀況相互作用？（6）是否存在重復(fù)用藥？（7）藥物治療時(shí)間是否合理？（8）與同等可替代藥物相比，所選藥物是否經(jīng)濟(jì)？尊重患者的意愿，按照全科醫(yī)學(xué)中老年人需要重點(diǎn)管理的問題排序，控制血壓、血糖，預(yù)防再次腦血管意外發(fā)生，從全科醫(yī)生的角度應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物調(diào)整。

2.1 無適應(yīng)證及重復(fù)用藥 在家訪過程中發(fā)現(xiàn)，患者丈夫是退休工程師，非常重視妻子的健康，患者多次就診于神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科，其經(jīng)常到醫(yī)院、社康中心或藥店為妻子購(gòu)買藥物。經(jīng)詢問病史，患者無急性心肌梗死史，未行支架植入術(shù)，近期無胸痛發(fā)作，腦梗死已過急性期，近期無肢體活動(dòng)障礙及認(rèn)知功能障礙加重。在腦血管疾病中，指南指出，長(zhǎng)期阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療在腦卒中二級(jí)預(yù)防中增加出血風(fēng)險(xiǎn)而不降低腦卒中的發(fā)病率［7］。綜合分析，患者無“阿司匹林腸溶片+氫氯吡格雷片”雙抗血小板指征，既往有服用阿司匹林腸溶片后出現(xiàn)腹脹、食欲不振病史，現(xiàn)單用氫氯吡格雷片抗血小板聚集。

2.2 不適當(dāng)藥物 奧美拉唑腸溶片是質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）的經(jīng)典代表，但老年患者長(zhǎng)期應(yīng)用存在潛在不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松與骨折、艱難梭菌感染、肺炎、缺鐵性貧血、維生素B12缺乏、低鎂血癥、胃底腺息肉等［8］。該患者同時(shí)服用氫氯吡格雷片與奧美拉唑腸溶片，而這兩種藥物均是通過CYP2C19代謝的，同時(shí)應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，影響氫氯吡格雷片的療效。為此，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）曾在2009年多次就氯吡格雷與PPIs的聯(lián)合應(yīng)用提出了“黑框警告”，建議避免在應(yīng)用氯吡格雷的同時(shí)聯(lián)用奧美拉唑或埃索美拉唑，如果必須使用PPIs，應(yīng)考慮使用不會(huì)產(chǎn)生明顯相互作用的PPIs，如泮托拉唑等［9］。目前患者已經(jīng)應(yīng)用奧美拉唑腸溶片1年余，無返酸噯氣、食欲不振、胸部燒灼感等情況，予停藥。

2.3 藥物治療時(shí)間不合理 患者餐后服用阿卡波糖片，根據(jù)說明書，阿卡波糖片只有和食物一起吃才能在食物進(jìn)入小腸的同時(shí)起效，抑制食物中葡萄糖的降解和吸收，達(dá)到最好的降糖效果。建議其用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。

2.4 潛在不適當(dāng)藥物 患者目前血糖控制可，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，近1個(gè)月有2次出現(xiàn)夜間饑餓、心悸、出冷汗情況，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，考慮有低血糖發(fā)生，建議停用長(zhǎng)效降血糖藥物格列齊特緩釋片，繼續(xù)使用阿卡波糖片及鹽酸二甲雙胍片，監(jiān)測(cè)血糖?；颊吣挲g＞70歲，有低血糖病史，有腦梗死嚴(yán)重并發(fā)癥，血糖可適當(dāng)放寬，糖化血紅蛋白控制在＜8.0%［10］，警惕低血糖的發(fā)生。

表1 患者建立家庭病床前的用藥清單Table 1 List of medications before the home-based care

2.5 臨床顯著的藥物-疾病狀況相互作用 甲鈷胺是一種針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)的輔助治療藥物，藥品說明書上提示使用該藥物1個(gè)月以上治療無效時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。患者目前已使用甲鈷胺片3年，手足麻木等癥狀無改善，且循證醫(yī)學(xué)上尚無藥物能夠逆轉(zhuǎn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的進(jìn)展，因此不屬于臨床效果顯著、能改善疾病狀況的藥物，予停藥。曲美他嗪是臨床用于心絞痛發(fā)作的預(yù)防性治療藥物。目前患者診斷心絞痛證據(jù)不足，且曲美他嗪藥品說明書注意事項(xiàng)中提示針對(duì)老年患者其可引起或加重帕金森癥狀，患者目前已予鈣離子拮抗劑（CCB）硝苯地平控釋片降血壓，該藥同時(shí)有預(yù)防、改善心絞痛作用，予停用曲美他嗪片。如果患者心絞痛診斷明確，且一線抗心絞痛治療療效不佳則考慮再次加用曲美他嗪片。

2.6 藥物有效性 腦心清片及銀杏葉滴丸屬于中成藥，有活血化瘀、改善血液循環(huán)的作用，但對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年人必須謹(jǐn)慎使用治療效果不明確的藥物，避免多重藥物對(duì)腎功能的損傷，予停用腦心清片及銀杏葉滴丸。同時(shí)銀杏葉滴丸為小顆粒狀，患者吞服時(shí)有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，予暫停。

3 患者為中心的全科醫(yī)學(xué)照顧

全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與該患者溝通，了解到其最擔(dān)心的問題是服藥過多影響到肝腎功能、腦梗死后活動(dòng)不便對(duì)丈夫造成拖累，希望能夠通過康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)生活的自理能力。為此，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)該患者進(jìn)行整體評(píng)估，為其協(xié)調(diào)各種醫(yī)療資源，包括臨床藥師、專科醫(yī)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師，并對(duì)其進(jìn)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式的照顧，綜合其具體病情，結(jié)合其他專科的意見，制定出合理的、患者能夠接受的治療方案。臨床藥師及護(hù)士定期檢查患者的藥物，為患者及其照顧者（配偶）解釋藥物的作用及不良反應(yīng)，解決其對(duì)藥物的顧慮，提高用藥依從性?；颊吲渑紝儆诟啐g老年人，有高血壓、腔隙性腦梗死病史，也是全科醫(yī)生服務(wù)的重點(diǎn)人群，因此全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也對(duì)其治療方案進(jìn)行了合理調(diào)整。老年人的心理健康也是全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所關(guān)注的，因此全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期回訪，關(guān)注其心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

本文患者有多系統(tǒng)器官功能障礙，使用了14種藥物，存在多處不適當(dāng)用藥的情況，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)的藥物選用原則，結(jié)合患者的實(shí)際情況，對(duì)其進(jìn)行藥物調(diào)整，減至6種藥物。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合醫(yī)療資源，通過與臨床藥師及專科醫(yī)生合作，發(fā)現(xiàn)潛在的不適當(dāng)用藥，重新制定優(yōu)化藥物方案，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生的潛在可能，保障患者用藥的安全性。在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中，全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象不是疾病，而是一個(gè)有疾病的人，應(yīng)以患者為中心，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，確定需要重點(diǎn)管理的疾病，穩(wěn)定慢性病，預(yù)防后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，選擇治療效果明確的藥物，減少不必要的藥物治療。同時(shí)可利用社區(qū)資源，進(jìn)行家庭式管理，以提高患者的心理健康及生活質(zhì)量?？傊?，老年共病患者的多重用藥將越來越多見于社區(qū)，全科醫(yī)生需要提高自我技能，同時(shí)也需要藥學(xué)專家、其他專科專家的支持。

作者貢獻(xiàn)：邱珊嬌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集與整理，撰寫論文，進(jìn)行英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；黃文靜進(jìn)行文章的可行性分析、論文的修訂。

本文無利益沖突。

本文局限性：

在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中，更重視的是患者的醫(yī)學(xué)管理，本文未能明確體現(xiàn)出對(duì)患者的管理，更多的是對(duì)疾病及藥物的管理。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，藥學(xué)工具除了Beers標(biāo)準(zhǔn)，還有STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)及2018年我國(guó)新發(fā)布的《老年人多重用藥安全管理專家共識(shí)》，其未能在文中體現(xiàn)。