踝骨位置特殊， 其關(guān)節(jié)面雖小， 但承重卻遠大于其他骨骼［1］。 踝關(guān)節(jié)骨折多因車禍、 高處墜落等間接暴力沖擊所致， 其中后踝大塊骨折是骨折超過關(guān)節(jié)面25%的后踝骨折， 因后踝是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)， 骨折后如治療不當(dāng)， 骨折斷端復(fù)位不良，極易造成踝關(guān)節(jié)功能障礙。 研究顯示， 后踝大塊骨折多采用固定療法予以治療， 但固定時間、 固定方式的選擇仍是研究人員爭議的焦點［2］。 為此， 筆者于本研究中對比觀察了微型鋼板內(nèi)固定與空心釘內(nèi)固定治療后踝大塊骨折患者的臨床療效以及對踝關(guān)節(jié)功能的影響， 以期為后踝大塊骨折的臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共60 例， 均為2017 年11 月至2018年12 月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的后踝大塊骨折患者， 按照隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組（30例） 與對照組（30 例）， 其中觀察組男性14 例、女性16 例， 年齡（43.14 ±6.79） 歲， 致傷原因為車禍者5 例、 高處墜落者9 例、 扭傷者16 例； 對照組男性15 例、 女性15 例， 年齡（42.52 ±6.83）歲， 致傷原因為車禍者4 例、 高處墜落者8 例、 扭傷者18 例。 兩組患者性別及致傷原因分布情況對比采用卡方檢驗， χ2＝0.067 及0.288， P ＝0.796及0.866， P 均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性； 年齡對比采用t 檢驗， t ＝0.353， P ＝0.726， P ＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會批準， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入標準

（1） 經(jīng)CT 檢查確診為后踝大塊骨折者； （2）骨折處無夾層骨塊者； （3） 骨折累及脛距關(guān)節(jié)面＞25%， 且下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定， 累及脛骨關(guān)節(jié)面10%以上者； （4） 患者及其家屬知情同意， 并自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

（1） 有手術(shù)禁忌證者； （2） 患有精神疾病，無法配合治療者； （3） 入選前接受過類似治療者；（4） 未滿18 周歲者。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組： 患者取仰臥位， 行連續(xù)硬膜外麻醉后， 常規(guī)消毒、 鋪巾； 縱向切開分離外踝斷端軟組織， 清除嵌頓組織及骨折端積血， 復(fù)位后踝骨折部位后， 予以克氏針暫時固定； 繼而在C 型臂X 線機透視下采用微型鋼板［山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn)， 魯威食藥監(jiān)械（準） 字2011 第1100004號］ 擠壓復(fù)位， 并加壓固定； 固定后， 關(guān)閉切口。

對照組： 患者取仰臥位， 行連續(xù)硬膜外麻醉后， 常規(guī)消毒、 鋪巾； 縱向切開分離外踝斷端軟組織， 清除嵌頓組織及骨折端積血， 復(fù)位后踝骨折部位后， 予以克氏針暫時固定； 繼而在C 型臂X 線機透視下安裝兩顆直徑為4.0 mm 的空心釘［合肥市五洋醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)， 皖合食藥監(jiān)械（準） 字2011第1100155 號］ 固定； 固定后， 關(guān)閉切口。

術(shù)后， 指導(dǎo)患者進行腳趾活動， 促進血液循環(huán)； 進行直腿抬高功能鍛煉， 預(yù)防股四頭肌萎縮及骨折端水腫粘連。

2.2 觀察指標及評價標準

對比觀察兩組患者后踝固定效果、 手術(shù)時間、骨折愈合時間、 住院時間及踝關(guān)節(jié)功能評分。

后踝固定效果評估標準： X 線檢查顯示后踝移位＜2.0 mm 為優(yōu)； X 線檢查顯示后踝移位＜5.0 mm且≥2.0 mm 為良； X 線檢查顯示后踝移位≥5.0 mm為差［3-4］。

分別于術(shù)前及術(shù)后6 個月采用美國足踝外科協(xié)會 （American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS） 踝-后足評分系統(tǒng)對兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能進行評分： 包含疼痛、 自主活動和支撐情況、 地面步行能力、 最大步行距離、 反常步態(tài)、 前后活動、 后足活動、 踝-后足穩(wěn)定性及足部對線9 個方面， 總分為100 分， 分數(shù)越高表明踝關(guān)節(jié)功能越好， 反之則表明踝關(guān)節(jié)功能越差。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示， 采用t 檢驗或t＇檢驗； 計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗或秩和檢驗； 均以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者后踝固定效果對比

術(shù)后， 觀察組患者中后踝固定效果評為差者5例， 良者14 例， 優(yōu)者11 例； 對照組患者中后踝固定效果評為差者10 例， 良者12 例， 優(yōu)者8 例。 兩組患者后踝固定效果對比采用秩和檢驗， Mann-Whitney U ＝317.500， Z ＝-2.112， P ＝0.035， P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 兩組患者手術(shù)時間、 骨折愈合時間及踝關(guān)節(jié)功能評分對比

觀察組患者的手術(shù)時間及骨折愈合時間均短于對照組， 兩組對比， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

術(shù)前， 兩組患者AOFAS 評分對比， P ＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性； 術(shù)后6 個月， 兩組患者AOFAS 評分對比， P ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時間、 骨折愈合時間及AOFAS 評分對比（±s）Table 1 Comparison of operative time， fracture healing time and AOFAS score between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、 骨折愈合時間及AOFAS 評分對比（±s）Table 1 Comparison of operative time， fracture healing time and AOFAS score between the two groups （±s）

組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時間（min）Operative time （min）骨折愈合時間（周）Fracture healing time（week）AOFAS 評分（分）AOFAS score （point）術(shù)前Before the operation術(shù)后6 個月Month 6 postoperation觀察組Observation group 30 62.13 ±10.75 8.10 ±1.42 25.78 ±2.52 98.13 ±8.75對照組Control group 30 78.45 ±10.03 9.74 ±1.61 25.16 ±3.05 80.45 ±8.03 t 值t value 6.080 4.184 0.858 3.979 P 值P value 0.000 0.000 0.394 0.000

4 討論

后踝骨折很少單獨出現(xiàn)， 常見于踝關(guān)節(jié)骨折與Pilon 骨折中， 且后踝大塊骨折后短時間內(nèi)會出現(xiàn)局部腫脹、 異常外形甚至張力型水皰， 必須盡快醫(yī)治， 以防病情惡化［5］。 然而， 研究學(xué)者對不同固定方式對該類型骨折的臨床療效褒貶不一。 傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定因不能在直視下復(fù)位骨折斷端， 易導(dǎo)致復(fù)位不滿意， 而微型鋼板和空心釘內(nèi)固定， 可在C 型臂X 線機透視下復(fù)位并固定骨折斷端， 有效解決了此類問題［6］。 但對于微型鋼板與空心釘內(nèi)固定的手術(shù)指征， 目前尚無統(tǒng)一標準， 兩者的臨床應(yīng)用效果也報道不一。 為此， 筆者于本研究中對比觀察了兩種固定方式對后踝大塊骨折的臨床療效及踝關(guān)節(jié)功能的影響。

結(jié)果顯示， 微型鋼板內(nèi)固定組患者的后踝固定效果明顯優(yōu)于空心釘內(nèi)固定組， P ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義， 可見微型鋼板內(nèi)固定可明顯控制后踝移位。 其原因可能與空心釘內(nèi)固定面積相對較小， 易發(fā)生骨折斷端錯位， 而微型鋼板內(nèi)固定面積較大， 固定牢靠有關(guān)。 另外， 微型鋼板內(nèi)固定組患者的手術(shù)時間及骨折愈合時間均明顯短于空心釘內(nèi)固定組， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義， 可見微型鋼板內(nèi)固定可有效促進骨折斷端愈合。 這可能是由于空心釘內(nèi)固定受力范圍較小， 須準確判斷置入位置， 以達到最好的固定效果， 而微型鋼板內(nèi)固定對骨折斷端的施力面積較大， 降低了選擇固定位置的難度， 因此手術(shù)時間較短； 在術(shù)后恢復(fù)過程中， 空心釘無法妥善固定部分小骨塊， 內(nèi)固定后有時還需附加石膏等外固定， 進而影響患者早期功能鍛煉， 而微型鋼板可對小骨塊予以加壓固定， 作用穩(wěn)定， 術(shù)后無需外固定， 患者可早期進行功能鍛煉，進而促進血液循環(huán)， 加速骨折斷端愈合。 此外， 本研究還發(fā)現(xiàn)， 術(shù)后6 個月微型鋼板內(nèi)固定組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于空心釘內(nèi)固定組， P ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義， 可見微型鋼板內(nèi)固定更利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。 這可能與微型鋼板對骨折斷端的固定效果好， 骨折愈合快， 患者能夠盡早進行功能鍛煉， 而空心釘內(nèi)固定的固定強度相對較小， 可能出現(xiàn)骨折斷端再移位或足弓變淺、 塌陷等， 繼而引起患足生物力學(xué)及應(yīng)力分布異常有關(guān)［7］。

綜上所述， 與空心釘內(nèi)固定相比， 微型鋼板內(nèi)固定對后踝大塊骨折的固定強度更高， 可降低骨折斷端再錯位風(fēng)險， 且患者可早期進行功能鍛煉， 進而促進血液循環(huán)， 加速骨折斷端愈合， 促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 值得臨床推廣應(yīng)用。