陳 兵

江蘇省濱?？h人民法院，江蘇 濱海 224500

近年來，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為當(dāng)前社會熱點問題，醫(yī)者和患者發(fā)生糾紛后，雙方對立情緒會不斷加深，這在一定程度上影響到社會的和諧與穩(wěn)定。

一、醫(yī)療糾紛的特點

行為主體是醫(yī)務(wù)人員，責(zé)任主體是醫(yī)療機構(gòu)。也就是說，具體的診療行為雖然是由具體的醫(yī)務(wù)人員完成的，但作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的被告以及賠償義務(wù)人不是該醫(yī)務(wù)人員本人，而是其所在的醫(yī)療機構(gòu)；由于鑒定過程具有一定的復(fù)雜性，案件的審理周期也相對較長；歸責(zé)形式多元化，以過錯責(zé)任原則為基本歸責(zé)原則，并且在醫(yī)療倫理損害責(zé)任中適用過錯推定原則、在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中適用無過錯原則；侵權(quán)之訴中可就追索醫(yī)療費提起反訴。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛雖為侵權(quán)之訴，但對于醫(yī)院方追索欠付醫(yī)療費這一典型合同之訴，可以在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中以反訴的形式提出追索醫(yī)療費的訴訟請求。

二、醫(yī)療糾紛原、被告的確定

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛所涉及的情形比較復(fù)雜，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的原告并非僅限于接受診療的患者本人，如患者死亡后，被扶養(yǎng)人、近親屬可以作為共同原告起訴，不愿作為共同原告起訴的，應(yīng)當(dāng)作出明確的意思表示，權(quán)利人放棄實體權(quán)利的，應(yīng)當(dāng)出具書面放棄權(quán)利的聲明，聲明應(yīng)當(dāng)明確記載權(quán)利放棄人與患者的關(guān)系、放棄的原因，表示明確放棄的法律后果，并簽字確認，可不列為原告。

由于診療的專業(yè)性、復(fù)雜性，往往有的是會診、聯(lián)診、轉(zhuǎn)診、出診的情況。診療機構(gòu)在對患者實施診療行為過程中，可能基于專業(yè)考慮而邀請在其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員參與病情診斷、討論。那么，如果因會診疏失造成患者權(quán)益受損，患方是否可以起訴所有參與會診的醫(yī)務(wù)人員所在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)主張賠償？筆者認為參與會診的醫(yī)務(wù)人員參與會診系履行其所在醫(yī)療機構(gòu)的職務(wù)行為，而并非會診組織方的輔助人員，故如果因受邀醫(yī)務(wù)人員在會診過程中的過錯行為造成損害的，應(yīng)當(dāng)由其執(zhí)業(yè)所在的醫(yī)療機構(gòu)按照其過錯程度承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。轉(zhuǎn)診方與接診方的診療行為雖然具有一定獨立性，但如發(fā)生醫(yī)療糾紛且患者認為二者均有過失的應(yīng)列為共同被告。

三、醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任

醫(yī)療損害賠償民事證據(jù)制度，一直在為厲行推進落實當(dāng)事人證明責(zé)任為核心的證據(jù)規(guī)則的構(gòu)建而作不懈的努力，從《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》再到《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療訴訟證明責(zé)任分配制度，歷經(jīng)了多次演變。

(一)原告的舉證責(zé)任

在醫(yī)療損害賠償糾紛中，患者首先要證明其與所訴醫(yī)療機構(gòu)之間存在醫(yī)患關(guān)系且就其所訴醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為給其造成人身損害存在因果關(guān)系，這應(yīng)當(dāng)是訴訟成立的前提，如原告不能證明其關(guān)系的存在，最直接的后果就是其訴訟請求得不到法院的支持。醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)糾紛中的損害結(jié)果并不是指醫(yī)療行為所必然產(chǎn)生的損害結(jié)果，而是基于醫(yī)務(wù)人員的過錯和醫(yī)療行為違法性所產(chǎn)生損害結(jié)果。作為患者，很難將這兩種損害結(jié)果區(qū)分開，而要求患者自行區(qū)分這兩者，對于不具備專業(yè)知識患者而言無疑是加重了其舉證的負擔(dān)。所以在司法實踐中，法院并不對患方做出這樣的要求，對于醫(yī)療機構(gòu)所述的患方未就損害結(jié)果舉證的抗辯理由，法院一般也不予以采信。至于患方所述的損害結(jié)果，到底是醫(yī)療行為不可避免的，還是因醫(yī)療行為的過錯造成的，交由鑒定機構(gòu)予以判斷。法院對于損害結(jié)果的舉證要求也符合民事訴訟的證明標準，但不要求舉證使法官形成確信的狀態(tài)或能夠排除一切合理懷疑。

(二)被告的舉證責(zé)任

在醫(yī)療糾紛中，雖然患者要對醫(yī)療行為過錯、違法性承擔(dān)舉證責(zé)任，但醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療行為的具體實施者，仍須對其診療過程的合法合規(guī)性負有舉證責(zé)任。在《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的三種特殊情況下才適用舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)方對自己的醫(yī)療行為無過錯進行舉證。如果醫(yī)療機構(gòu)違反法律、行政法規(guī)以及有關(guān)其他診療規(guī)范的規(guī)定，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。這是利用違法推定過失法理直接證明醫(yī)療機構(gòu)具有過錯，也就是說，只要醫(yī)方行為違反了法定注意義務(wù)及行為準則，就被認為存在醫(yī)療過失。

四、醫(yī)療糾紛多元化解決機制

醫(yī)療糾紛可以先在當(dāng)事人之間協(xié)商解決，如果雙方協(xié)議未果可以請人民調(diào)解委員會協(xié)調(diào)，也可以在黨委政府的統(tǒng)一組織下與地方聯(lián)動協(xié)調(diào)，如啟動起訴程序，人民法院也可以進行訴前調(diào)解，最終把矛盾化解在萌芽狀態(tài)。