陳旺盛 王新 李宗林 楊慶強(qiáng)

在臨床中，腹膜返折線以下、相當(dāng)于距肛緣7～8 cm以內(nèi)的直腸癌稱為低位直腸癌，均適用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）。此手術(shù)給患者帶來的不僅是身體上的創(chuàng)傷，還有精神上的巨大壓力，生活質(zhì)量顯著下降。吻合器的出現(xiàn)，全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念的提出，腹腔鏡技術(shù)的介入，使得外科醫(yī)師可以經(jīng)腹將吻合口做到肛管內(nèi)、距肛緣3 cm，完成超低位吻合[1]。但是，完成此操作具有較高難度，尤其是在需要兼顧腫瘤根治性和保護(hù)肛門控制排便功能的情況下。本課題組在開展低位直腸癌腹腔鏡TME手術(shù)過程中探索、總結(jié)出一些技巧和策略，既能達(dá)到低位甚至超低位保肛的目的，又沒有額外增加患者的并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對設(shè)備也沒有過高的要求，供醫(yī)學(xué)同道參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2014年7月至2017年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的54例低位直腸癌患者，其中男性21例，女性33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前均經(jīng)過腸鏡檢查，并取活檢病理證實(shí)為直腸癌；2）腫瘤下緣距離肛緣≤6 cm且吻合后吻合口在齒線上方≤1 cm或是結(jié)肛吻合；3）增強(qiáng)MRI（首選）、超聲腸鏡或者增強(qiáng)CT提示直腸周圍組織無明顯浸潤；4）cTNM分期T1～3N0M0（表1）；5）患者均愿意接受腹腔鏡手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)中探查提示T4及Ⅳ期；2）合并腸梗阻；3）過度肥胖（BMI＞35 kg/m2）；4）既往有結(jié)直腸經(jīng)腹手術(shù)史或者接受過新輔助放化療；5）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、免疫系統(tǒng)合并癥，有長期服用激素，有精神病史這三種情況之一者。

表1 患者術(shù)前cTNM分期情況 例

1.2 方法

體位、麻醉及穿刺孔放置：氣管插管靜吸復(fù)合全麻，臀下墊枕，改良截石位（右下肢放平便于處理腸系膜下血管）。常規(guī)留置尿管，酌情留置胃管。麻醉誘導(dǎo)時預(yù)防性應(yīng)用抗生素。CO2氣腹壓力12 mmHg。臍上1 cm置10 mm套針作為觀察孔，右側(cè)髂前上棘水平線內(nèi)側(cè)2 cm置12 mm套針為主操作孔，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍下緣水平兩側(cè)約3～4 cm共設(shè)三個輔助操作孔。術(shù)中盡量保留左結(jié)腸動脈以確保血供，但需清除腸系膜下動脈根部周圍脂肪淋巴組織，腸系膜下靜脈盡量靠近胰腺下緣切斷。本課題組建議：1）切斷腫塊下方腸管時第一助手將直腸向頭端牽拉，另一名助手從會陰部推擠肛門上緣，將肛管、直腸下段整體向頭側(cè)推擠，保證遠(yuǎn)切緣充足（圖1，2）；2）吻合后除常規(guī)檢查雙側(cè)切緣組織環(huán)完整性外，經(jīng)肛門進(jìn)行注水或注氣試驗(yàn)，檢查吻合口嚴(yán)密情況；3）經(jīng)肛門口左側(cè)1 cm處戳孔置入橡皮引流管一根到左側(cè)盆底，經(jīng)右下腹戳孔安置橡皮引流管一根到右側(cè)盆底，經(jīng)肛門留置凡士林紗布肛管一根，擺放于超過吻合口3 cm處。

手術(shù)中嚴(yán)格遵循TME原則，近切緣不低于8～10 cm，腸系膜遠(yuǎn)切緣一般＞5 cm，腸管壁遠(yuǎn)切緣≥2 cm者無需常規(guī)術(shù)中冰凍，＞1 cm且＜2 cm者常規(guī)將遠(yuǎn)切緣送術(shù)中冰凍確保切緣陰性，否則改行Miles手術(shù)。術(shù)畢常規(guī)43℃滅菌蒸餾水沖洗盆腔。

患者術(shù)后pTNM分期詳見表2。對于Ⅱ期以后，年齡＜70歲的患者常規(guī)采用奧沙利鉑（125 mg/m2，靜滴，d1）+卡培他濱（1.5 g，口服，2次/d，d1～14）化療6個周期，≥70歲患者常規(guī)單純予以卡培他濱（1.5 g，口服，2次/d，d1～14）化療6～8個周期。Ⅰ期患者不常規(guī)化療，對于年齡＜40歲，組織學(xué)分化為低分化腺癌、黏液腺癌，或者淋巴結(jié)清掃個數(shù)＜10枚這三種因素之一的患者，可以按上述奧沙利鉑+卡培他濱方案化療3個周期。本組患者均未行術(shù)后放療。

圖1 離斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸后推擠肛門時盆底俯視觀

圖2 離斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸后未推擠肛門時盆底俯視觀

表2 患者術(shù)后pTNM分期情況 例

2 結(jié)果

全組無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中死亡病例。手術(shù)時間（150～190）min，平均（165±31）min，術(shù)中出血10～20 mL，平均（12±5）mL，無意外損傷等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中吻合完成后即刻直腸指檢發(fā)現(xiàn)吻合口出血2例，予凡士林紗布肛管壓迫止血效果良好。術(shù)后全組無排尿困難，發(fā)生吻合口漏3例（5.6%），時間在7～10 d，但流量較少，約20～50 mL/d，保持引流通暢，必要時予以局部沖洗，未做轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后兩周帶管出院，在漏發(fā)生后1個月余皆成功痊愈，拔除引流管。

術(shù)后隨訪兩年無吻合口狹窄，術(shù)前陰莖勃起功能正常的患者術(shù)后均維持正常，年齡＜50歲患者的性功能尚保持良好（年齡≥50歲患者術(shù)前已基本無性生活）。術(shù)后1年內(nèi)11例患者肛門控制排便功能欠佳（＞5次/d），指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，并從術(shù)后第2個月開始進(jìn)行肛門功能鍛煉，到術(shù)后一年時絕大部分患者肛門控制排便功能滿意，為1～2次/d，有4例≥70歲患者控制排便功能稍差，為4～5次/d。術(shù)后隨訪兩年以上皆無局部復(fù)發(fā)，也無死亡病例。但術(shù)后一年有3例患者發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶，這3例患者術(shù)后pTNM分期均屬于Ⅲ期，且其中有2例組織學(xué)類型是低分化腺癌，1例是黏液腺癌。

3 討論

直腸在矢狀面存在骶曲和會陰曲兩個彎曲，術(shù)中切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶并充分游離直腸至肛提肌水平時，直腸往往可延長3～5 cm，尤其是直腸后壁，這是低位直腸癌保肛的解剖基礎(chǔ)[2]。同時這也是病灶位于直腸后壁時操作難度更低，更有可能保肛的原因。對于多數(shù)患者，低位直腸腫瘤遠(yuǎn)端腸段切除2 cm已足夠，但超過30%的患者直腸系膜中存在癌細(xì)胞，因此，堅持TME原則，完整切除直腸及其系膜，并保證切除標(biāo)本邊緣陰性，方可整塊切除直腸癌原發(fā)病灶及所有的局域性播散病灶，這些是低位直腸癌保肛手術(shù)的病理學(xué)基礎(chǔ)[2-3]。

近年來，針對低位直腸癌，臨床上應(yīng)用兩種新的保肛術(shù)式，一種是經(jīng)肛門全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）手術(shù)[4]，另一種是內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）[5]。但是，TaTME手術(shù)不適用于合并肛管疾病、肛門狹窄和腫塊較大的患者，在開展初期可能存在術(shù)后并發(fā)癥多，比如尿道損傷、骶前出血等，且可能出現(xiàn)直腸系膜尾部切除不全，直腸系膜完整性欠佳，需要由對微創(chuàng)或經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)師進(jìn)行[6]。腔鏡下腹部操作結(jié)束后還有經(jīng)會陰部操作，并且需要特殊的經(jīng)肛操作平臺、操作器械，手術(shù)時間也相應(yīng)延長。ISR近、中期療效較好[7]，其主要并發(fā)癥是排便失禁[8]，對術(shù)前臨床分期T3～4期患者一般不推薦。以上兩種新的術(shù)式在遠(yuǎn)期療效上還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并且對設(shè)備，尤其是術(shù)者的技術(shù)有較高的要求，推廣、普及需要一定的過程。本課題組在臨床工作中結(jié)合本地實(shí)際情況，探索、總結(jié)出一些在低位直腸癌腹腔鏡TME手術(shù)中實(shí)用的技巧和策略，進(jìn)一步完善和豐富了Dixon手術(shù)的內(nèi)涵，效果良好。

3.1 根治性與安全性

所有患者切緣皆無癌細(xì)胞殘留，清掃淋巴結(jié)15～27枚，平均20枚，術(shù)后隨訪兩年以上皆無局部復(fù)發(fā)，腫瘤根治性有保障。所有手術(shù)皆在腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量較少，術(shù)后除3例患者發(fā)生小流量吻合口漏，其他患者皆恢復(fù)順利，無明顯并發(fā)癥。發(fā)生吻合口漏的3例患者因流量小，無明顯全身感染中毒癥狀，腹部也無明顯全腹膜炎體征，故未行二次手術(shù)，保持會陰部及右下腹引流管通暢，適當(dāng)進(jìn)行局部沖洗，囑患者進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食后癥狀體征無加重即帶管出院，在漏發(fā)生后1～2月內(nèi)吻合口漏皆成功痊愈，拔除引流管，全組無死亡病例。術(shù)后隨訪一年時絕大部分患者肛門控制排便功能良好，有性需求的患者的性功能滿意，無一例局部復(fù)發(fā)，手術(shù)的安全性得到保障。

3.2 并發(fā)癥

低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險明顯高于中高位直腸癌，文獻(xiàn)報道腫瘤距肛緣距離≤5cm是吻合口漏的獨(dú)立危險因素[9]。本組術(shù)后有3例患者出現(xiàn)吻合口漏，2例為結(jié)肛吻合，1例吻合口在齒線上1cm，其中兩例患者有2型糖尿病。吻合口的血供與張力是發(fā)生吻合口漏最主要的兩個因素。本課題組手術(shù)中能確保吻合后所有吻合口無張力，并常規(guī)保留左結(jié)腸動脈，以期保證吻合口血供，減少吻合口漏的發(fā)生。但對于肥胖、糖尿病患者來說，結(jié)腸邊緣血管弓的動脈硬化，邊緣血管弓的不健全也是客觀存在的，加之吻合口位置低，吻合口的血供仍然難以絕對保證，遲發(fā)性的缺血也無法完全避免。本研究中有3例患者發(fā)生了吻合口漏，經(jīng)及時處理，保守治療痊愈。此外，在發(fā)生吻合口漏的3例患者中，有2例是男性，分別在術(shù)后8天、10天肛門用力排便后出現(xiàn)小的吻合口漏，考慮男性肛門括約肌相對發(fā)達(dá)，對于部分肛管較長的患者，術(shù)后8～10天吻合口雖然初步愈合，但是抗張能力不足，患者排便時腹腔壓力明顯增加，加上肛門括約肌的牽拉，超過吻合口擴(kuò)張能力后可能撕裂吻合口，出現(xiàn)吻合口漏。叮囑患者避免用力排便后未再出現(xiàn)類似現(xiàn)象。本組患者在完成吻合后立即行直腸指檢發(fā)現(xiàn)吻合口有出血的僅2例，皆為男性，出血量較小，凡士林紗布肛管進(jìn)行局部壓迫止血效果良好。本組54例患者中33例為女性，且出血和漏的并發(fā)癥少于男性患者，考慮女性患者骨盆寬大，盆腔操作難度相對要低，經(jīng)腹超低位吻合成功率更高，并發(fā)癥也相應(yīng)減少。

11例患者術(shù)后一年內(nèi)肛門控制排便能力不佳，其中有4例≥70歲患者術(shù)前肛門相對松弛，術(shù)后雖然經(jīng)過肛門功能鍛煉，大便次數(shù)仍達(dá)3～4次/d，但也好于術(shù)前的8～10次/d，甚至更多，患者本人滿意度較好。另外7例患者經(jīng)過肛門功能鍛煉一年后控制排便功能理想。為此，術(shù)后肛門控制排便能力不佳的因素除吻合口位置高低，是否對自主神經(jīng)進(jìn)行有效保護(hù)外，還有患者一般情況，術(shù)前肛門括約肌松弛情況等。如果患者一般情況欠佳，營養(yǎng)不良，肛門括約肌較為松弛，不推薦行超低位吻合。

3.3 小結(jié)

解剖層面優(yōu)先，循正確間隙游離，堅守TME原則，保持標(biāo)本系膜的光滑完整，這是直腸癌手術(shù)規(guī)范化的必備前提。在此基礎(chǔ)上，本課題組在離斷腫塊下方腸管時推擠肛門可以最大限度保證遠(yuǎn)切緣充足，并且在夾閉腫塊遠(yuǎn)端腸管后解除對近端腸管的牽拉，盡可能在腸管松弛的狀態(tài)下?lián)舭l(fā)切割閉合器，切斷直腸，成釘效果更佳，術(shù)后出血和吻合口漏的幾率相對減少。而控制釘倉用量、保持切緣在一條直線以及交界盡量位于切緣中央是為了確保吻合口有更好的血供。國內(nèi)外研究者常對低位、超低位直腸癌前切除行預(yù)防性造口，以減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生[10-11]。但也有研究認(rèn)為，結(jié)腸造瘺、回腸雙腔造瘺或者回腸插管造瘺并不能減少吻合口漏的發(fā)生率，僅可能減輕漏的嚴(yán)重程度，或者縮短愈合病程，而且不能避免因漏至腹盆腔感染而再次開腹[12]。因此本課題組在綜合考慮后，未常規(guī)做預(yù)防性造瘺，但吻合后進(jìn)行肛門注氣或者注入美蘭溶液觀察吻合口嚴(yán)密情況，若發(fā)現(xiàn)吻合口有明顯滲漏，仍需行橫結(jié)腸或者回腸雙腔造瘺；即便檢查顯示吻合口嚴(yán)密，考慮到超低位吻合后漏的風(fēng)險增大，應(yīng)當(dāng)提前做如下防護(hù)措施：雙引流管不僅可以保證充分引流，必要時甚至可以經(jīng)引流管安置沖洗管，但務(wù)必保護(hù)好引流效果最佳的會陰部引流管；肛管不僅可以起到壓迫止血的作用，還可以減壓，降低對吻合口的張力。有研究表明，肛管直腸壓力在術(shù)后即逐漸增高，術(shù)后第4天最高[13]，術(shù)中放置肛管可減少腹腔鏡直腸前切除術(shù)患者吻合口漏的發(fā)生[14]。為此，本課題組在超低位吻合后常規(guī)放置肛管，一般在術(shù)后第5～6天拔除肛管，如果患者肛門過早排便，則用吸痰管疏通肛管，保持肛管通暢，避免因阻塞肛管造成肛管直腸壓力增高，影響吻合口愈合。本組患者超低位吻合術(shù)后出血，吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率不高，而且并發(fā)癥可控，沒有給患者帶來嚴(yán)重后果。本組患者術(shù)后隨訪時間最長的已有5年，最短僅2年，遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，掌握必要的技巧和策略，腹腔鏡直腸癌經(jīng)腹超低位吻合近期效果良好。對于高齡、營養(yǎng)不良、術(shù)前肛門松弛，以及肥胖、有糖尿病且血糖控制不佳、邊緣血管弓不健全患者，則需要謹(jǐn)慎考慮。