楊 柳 郭小偉 劉春枝 孟慶勇 潘玉林

胸腰椎骨折為常見的脊柱骨折類型，經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的常用手術(shù)入路，但其需要將患者雙側(cè)棘突和椎板進(jìn)行剝離，顯露椎旁肌。對(duì)椎旁肌過度的剝離和牽拉，可能影響患者肌肉血運(yùn)障礙，對(duì)患者神經(jīng)造成損傷，出現(xiàn)一系列繼發(fā)性并發(fā)癥［1］。為減少對(duì)椎旁肌損傷，后路微創(chuàng)手術(shù)入路——改良多裂肌間隙入路可明顯減少椎旁肌損傷，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，可加速患者康復(fù)。本研究通過回顧性對(duì)比分析多裂肌間隙入路與傳統(tǒng)入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折手術(shù)指征以及術(shù)后恢復(fù)情況，探討改良多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 對(duì)2016年3月～2018年1月100例胸腰椎骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照手術(shù)方法，將50例已行改良多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療患者納入觀察組，50例已行傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘置入患者納入對(duì)照組。觀察組：男29例，女21例；年齡29～71（40.57±4.01）歲；壓縮性骨折37例，爆裂性骨折13例；T11段8例，T12段9例，L1段12例，L2段11例，L3段10例。對(duì)照組：男27例，女23例；年齡30～70（40.93±4.23）歲；壓縮性骨折35例，爆裂性骨折15例；T11段10例，T12段8例，L1段11例，L2段10例，L3段11例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的外傷史，X線可明確骨折類型及程度［2］；②椎體無爆裂性骨折或爆裂性椎體骨折椎管未受累或椎體后緣的骨折塊向椎管內(nèi)輕度移位，壓迫椎管未超過1/4；③無脊髓或神經(jīng)損傷；④損傷時(shí)間在1周內(nèi)；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，手術(shù)方式患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨折脫位嚴(yán)重，需進(jìn)行前路內(nèi)固定手術(shù)；②椎管內(nèi)存在明顯的骨折占位，或有脊髓、神經(jīng)損傷；③陳舊性、病理性胸腰椎骨折；④合并內(nèi)科疾病而不能耐受手術(shù)治療；⑤依從性較差，臨床資料記載不完整。

1.3治療方法

1.3.1 觀察組 行改良多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定：患者取俯臥位，全身麻醉，術(shù)前C形臂透視觀察胸腰椎骨折節(jié)段位置情況，對(duì)皮膚切口位置進(jìn)行確認(rèn)，以骨折椎體為中心沿脊柱后正中作約10 cm縱行手術(shù)切口，依次切開患者皮膚、皮下組織以及腰背筋膜后，于腰背筋膜下剝離，尋找雙側(cè)多裂肌與最長肌的肌間隙，向兩側(cè)旁2.5～3.5 cm切開胸腰筋膜，鈍性分離至關(guān)節(jié)突，充分暴露上下各一椎體的橫圖基底部及上下關(guān)節(jié)突。確定進(jìn)釘點(diǎn)后依次擰入合適長度的椎弓根釘，同種方法置入4～6枚螺釘，安裝后路撐開復(fù)位系統(tǒng)后，C形臂透視了解椎體骨折復(fù)位情況，以及弓根螺釘位置適合后縫合。

1.3.2對(duì)照組 行常規(guī)后正中入路椎弓根螺釘固定：患者取俯臥位，全身麻醉，于后正中縱行手術(shù)切口，逐層切開患者皮膚、皮下組織以及腰背筋膜，保留棘上韌帶，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露患者雙側(cè)關(guān)節(jié)突，依次置入4～6枚螺釘，對(duì)殘腔進(jìn)行處理，安裝后路撐開復(fù)位系統(tǒng)后，C形臂透視了解椎體骨折復(fù)位情況，以及弓根螺釘位置后縫合。

1.4觀察指標(biāo) ①術(shù)前術(shù)后胸腰椎X線的后凸Cobb角以及椎體前緣高度壓縮率；②圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；③生化指標(biāo)：于術(shù)前與術(shù)后1、3、7 d，通過DGKC法測(cè)定患者血清磷酸肌酸激酶含量；④于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。行椎旁肌的肌電圖檢測(cè)（4個(gè)電極分別置于骨折椎水平兩側(cè)的多裂肌、最長肌中）俯臥位靜息時(shí)有無自發(fā)放電，后囑咐患者做肌肉最大收縮并持續(xù)，監(jiān)測(cè)有無異常電位波出現(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件；計(jì)量資料以

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)資料比較 兩組術(shù)前與術(shù)后Cobb角以及椎體壓縮率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)資料比較/±s

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)資料比較/±s

組別 n術(shù)前Cobb角（°） 椎體壓縮率（%）術(shù)后Cobb角（°） 椎體壓縮率（%）觀察組 50 22.78±4.16 46.33±3.98 2.36±1.05 4.08±1.84對(duì)照組 50 21.95±4.02 46.25±3.42 2.38±0.98 4.13±1.75 t 1.015 0.108 0.098 0.139 P 0.313 0.914 0.922 0.890

2.2各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較/±s

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較/±s

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml ）觀察組50 51.85±5.93 73.95±12.04 27.71±4.38對(duì)照組 50 70.01±7.02 189.33±40.07 129.98±25.16 t 13.974 19.500 28.316 P 0.000 0.000 0.000

2.3血清磷酸肌酸激酶水平比較 兩組手術(shù)前血清磷酸肌酸激酶含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、7 d觀察組血清磷酸肌酸激酶含量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)血清磷酸肌酸激酶水平比較/±s）U/L

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)血清磷酸肌酸激酶水平比較/±s）U/L

7 d觀察組 50 80.15±2.73 260.54±4.07 160.78±3.07 75.28組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后±1.93對(duì)照組 50 79.24±2.84 328.98±5.27 209.47±3.49 76.49±1.46 t 1.633 72.679 74.071 3.536 P 0.106 0.000 0.000 0.000

2.4術(shù)后椎旁肌肌電圖異常情況比較 觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月椎旁肌肌電圖靜息狀態(tài)與收縮狀態(tài)異常分別明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

目前，脊柱損傷呈增多的趨勢(shì)，胸腰椎易發(fā)應(yīng)力集中，是脊柱骨折高發(fā)節(jié)段，不穩(wěn)定的胸腰椎骨折需要手術(shù)治療，經(jīng)椎弓根短節(jié)段螺釘內(nèi)固定為臨床上后路手術(shù)的主要治療方式。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)椎旁肌肌電圖異常情況比較/n（%）

傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)時(shí)多裂肌自棘突處離斷、自動(dòng)牽開器造成的血運(yùn)阻斷以及肌肉擠壓和腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的損傷均使多裂肌等椎旁肌群發(fā)生萎縮，導(dǎo)致患者肌纖維壞死、肌肉功能損傷，肌力減退，長期慢性腰痛［3，4］。解剖學(xué)表明，多裂肌和最長肌間是人體的自然間隙結(jié)構(gòu)，具有疏松的結(jié)締組織，多裂肌間隙入路從多裂肌與最長肌間隙進(jìn)入，沒有從棘突上剝離多裂肌，最大程度保留了多裂肌的完整性，減輕了多裂肌損傷，患者后腰背肌恢復(fù)較快，有效降低了患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)腰背部頑固性疼痛等并發(fā)癥的可能性［5，6］。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后Cobb角以及椎體壓縮率均得到明顯改善，兩種手術(shù)方式均療效確切，復(fù)位效果相當(dāng)。改良多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量均優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。這可能與改良多裂肌間隙入路從肌間隙進(jìn)入顯露關(guān)節(jié)突及橫突，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)損傷較小，手術(shù)視野清晰，置入椎弓根釘操作更為準(zhǔn)確簡單，從而縮短了手術(shù)時(shí)間有關(guān)，許球祥等［7］研究結(jié)果支持本結(jié)論。血清磷酸肌酸激酶含量可反映患者骨骼肌的損傷程度。程勇泉等［8］認(rèn)為，椎旁肌剝離3 h后發(fā)生退變，血清磷酸肌酸激酶從受損肌肉細(xì)胞中釋放。本研究中術(shù)后1 d患者血清磷酸肌酸激酶達(dá)到峰值，術(shù)后3 d由于炎癥反應(yīng)的停止以及肌肉組織的再生血清磷酸肌酸激酶含量逐漸降低；觀察組術(shù)后1、3、7 d血清磷酸肌酸激酶含量始終低于對(duì)照組，說明患者肌肉以及骨骼損傷程度較小?；颊咝g(shù)后肌電圖檢測(cè)顯示，對(duì)照組靜息時(shí)基本上均有多裂肌或最長肌的失神經(jīng)自發(fā)電位出現(xiàn)，而觀察組肌電圖異常情況遠(yuǎn)小于對(duì)照組，這可能與手術(shù)過程中肌肉的剝離、牽拉以及手術(shù)過程中對(duì)椎旁肌支配神經(jīng)的直接損傷有關(guān)。

綜上所述，改良多裂肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，相對(duì)傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘置入，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少，對(duì)患者椎旁肌損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)。