李云婷

由于一些產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的原因，產(chǎn)婦只能選擇提前終止妊娠。近年來(lái)，有學(xué)者指出分娩后臍帶短時(shí)間內(nèi)仍發(fā)揮重要的生理作用，如保證新生兒獲得更多的生理性胎盤輸血，減少新生兒分娩后發(fā)生呼吸困難、貧血等不良并發(fā)癥。腦室周圍-腦室內(nèi)出血為早產(chǎn)兒常見(jiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。健全的免疫功能對(duì)保證新生兒發(fā)育、減少病原體侵襲有重要的作用。目前有關(guān)延遲結(jié)扎臍帶對(duì)剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血及免疫功能的相關(guān)研究較少。作者收集2017年3月～2018年4月我院100例剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒，分析延遲結(jié)扎臍帶的臨床使用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年3月～2018年4月我院100例剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒，分為：50例延遲結(jié)扎臍帶組和50例對(duì)照組。研究組男23例，女27例，胎齡28～33周，平均胎齡（32.34±1.82）周。對(duì)照組男24例，女26例，胎齡28～33周，平均胎齡（32.19±1.94）周。兩組性別和年齡比較無(wú)差異。本研究獲得家屬同意，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①胎齡小于35周；②性別不限，家屬自愿參加試驗(yàn)；③產(chǎn)婦接受陰道分娩，胎兒無(wú)宮內(nèi)發(fā)育遲緩；④單胎、頭位，無(wú)分娩并發(fā)癥。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕母血液系統(tǒng)疾病者；②雙胎輸血綜合癥，ABO溶血者；③早產(chǎn)兒活力差，1分鐘APGAR評(píng)分小于7分者。

1.4干預(yù)措施 兩組新生兒陰道分娩后置于母親兩腿間，延遲結(jié)扎臍帶組等待臍帶搏動(dòng)消失后再結(jié)扎臍帶，時(shí)間約為60～80 s，方法為用血管鉗鉗夾阻斷血流，再用擠帶夾或氣門芯結(jié)扎胎兒端。對(duì)照組即時(shí)結(jié)扎臍帶，時(shí)間約為10 s。

1.5觀察指標(biāo) 對(duì)比延遲結(jié)扎臍帶組和對(duì)照組臍帶結(jié)扎即刻及出生24小時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積；延遲結(jié)扎臍帶和對(duì)照組腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生情況；延遲結(jié)扎臍帶組和對(duì)照組臍帶結(jié)扎即刻及出生2周體內(nèi)免疫球蛋白水平。

1.5.1血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 臍帶結(jié)扎即刻的抽血部位為新生兒臍帶血，出生24小時(shí)的抽血部位為頭皮靜脈血，采取日立牌血常規(guī)自動(dòng)分析器測(cè)定。

1.5.2免疫球蛋白 采用德國(guó)羅氏公司的免疫球蛋白IgA、IgM、IgG試劑盒，檢測(cè)儀器為東芝全自動(dòng)免疫分析儀。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臍帶結(jié)扎即刻及出生24小時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 延遲結(jié)扎臍帶組和對(duì)照組臍帶結(jié)扎即刻及出生24小時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積明顯高于對(duì)照組，兩組比較有差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生情況 延遲結(jié)扎臍帶腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較有差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 延遲結(jié)扎臍帶組和對(duì)照組生后即刻及出生24小時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積±s

表1 延遲結(jié)扎臍帶組和對(duì)照組生后即刻及出生24小時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積±s

血紅蛋白（g/L）組別紅細(xì)胞壓積（%）小時(shí)延遲結(jié)扎臍帶組 170.25±16.38 206.58±25.28 52.38±6.87 62.34臍帶結(jié)扎即刻 出生24小時(shí) 臍帶結(jié)扎即刻 出生24±7.28對(duì)照組 165.19±15.93 181.35±22.97 48.98±7.05 62.19±7.05 t 0.012 4.284 0.351 4.638 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 延遲結(jié)扎臍帶和對(duì)照組腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生情況 /n（%）

2.3兩組臍帶結(jié)扎即刻及出生2周體內(nèi)免疫球蛋白水平 延遲結(jié)扎臍帶組和對(duì)照組臍帶結(jié)扎即刻IgA、IgM、IgG水平比較無(wú)差異（P＞0.05）；延遲結(jié)扎臍帶組出生2周IgA和IgM水平明顯高于對(duì)照組，IgG水平低于對(duì)照組，兩組比較有差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 延遲結(jié)扎臍帶組和對(duì)照組出生即刻及出生2周體內(nèi)免疫球蛋白水平對(duì)比±s

表3 延遲結(jié)扎臍帶組和對(duì)照組出生即刻及出生2周體內(nèi)免疫球蛋白水平對(duì)比±s

IgA（g/L）組別IgM（g/L）IgG（g/L）臍帶結(jié)扎即刻 出生2周 臍帶結(jié)扎即刻 出生2周 臍帶結(jié)扎即刻 出生2周延遲結(jié)扎臍帶組 0.13±0.05 0.19±0.06 0.14±0.25 0.67±0.35 10.32±2.64 3.21±0.76對(duì)照組 0.12±0.04 0.13±0.04 0.13±0.23 0.51±0.29 10.29±2.55 4.36±1.28 t 0.103 4.367 0.027 5.128 0.015 4.682 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

20世紀(jì)初，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員會(huì)盡快結(jié)扎臍帶以方便高危兒或早產(chǎn)兒接受進(jìn)一步搶救，同時(shí)也可以避免新生兒體溫過(guò)低。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)立即結(jié)扎擠帶并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明是對(duì)新生兒有益的［1，2］。

動(dòng)物分娩后宮腔體積變小，胎盤血液向新生兒?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)，最后兩者壓力趨于平衡，臍血管收縮完成“生理性結(jié)扎”，這個(gè)過(guò)程需要幾小時(shí)甚或幾天完成［3］。基于上述研究，有學(xué)者提出延遲結(jié)扎的概念［4］。延遲結(jié)扎臍帶的目的在于延長(zhǎng)胎盤輸血的時(shí)間，增加胎盤輸血量。有學(xué)者通過(guò)分析201例早產(chǎn)兒的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)延遲秒結(jié)扎臍帶能為早產(chǎn)兒獲取額外10 ml/kg的血液［5］。而立刻結(jié)扎臍帶時(shí)，新生兒如果在啼哭后建立第一次肺擴(kuò)張時(shí)，由于臍血流中斷后，無(wú)法進(jìn)行胎盤輸血，血流會(huì)從其他器官流向肺部，導(dǎo)致組織缺血。

本研究結(jié)果顯示，延遲結(jié)扎臍帶組和對(duì)照組臍帶結(jié)扎即刻及出生24小時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積明顯高于對(duì)照組，表明延遲斷臍可提高早產(chǎn)兒的血容量，增加血液灌注。貧血會(huì)對(duì)大腦、腎臟、肺部等器官的發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響，而延遲斷臍可以提高血紅蛋白、增加紅細(xì)胞壓積，這一有利保護(hù)可持續(xù)至嬰兒期。還有研究分析近2000例早產(chǎn)兒的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)延遲斷臍組在分娩后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生貧血的幾率比正常斷臍組更低［6］。還有一項(xiàng)來(lái)大樣本研究顯示，延遲斷臍120 s的嬰兒在月齡6個(gè)月時(shí)比立即斷臍組有更高的紅細(xì)胞容積［7］。

腦室周圍-腦室內(nèi)出血是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)并發(fā)癥。本次研究發(fā)現(xiàn)，延遲結(jié)扎臍帶組腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。這主要與延遲斷臍升高血容量后，利于大腦的血流灌注，升高腦組織氧飽和度，穩(wěn)定腦自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，從而降低顱內(nèi)出血的發(fā)生。有學(xué)者采取外光譜儀測(cè)定新生兒生后腦血容量和氧飽和度，提示延遲結(jié)扎臍帶組的腦血容量和氧飽和度明顯高于正常結(jié)扎組，在隨后的6個(gè)月隨訪中提示延遲結(jié)扎臍帶組神經(jīng)發(fā)育滯后率低于正常結(jié)扎組［8］。

本研究結(jié)果還顯示，延遲結(jié)扎臍帶組出生2周IgA和IgM水平明顯高于對(duì)照組。IgA和IgM均是免疫應(yīng)答的產(chǎn)物，對(duì)機(jī)體阻止外界抗原與胎兒的接觸起到保護(hù)作用。IgG是一種能通過(guò)胎盤的免疫球蛋白，擔(dān)負(fù)著抗感染的作用。新生兒在分娩后接觸外界抗原物質(zhì)，造成IgG消耗。延遲結(jié)扎臍帶組IgG消耗水平低于對(duì)照組，提示延遲結(jié)扎臍帶新生兒對(duì)外界抗原抵抗能力更強(qiáng)。這可能與延長(zhǎng)斷臍改善腦、肺、腸等器官的功能，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)和體格的發(fā)育，減少感染、缺氧性腦損害、低血糖等不良事件的發(fā)生有關(guān)［9］。

綜上所述，延遲結(jié)扎臍帶可減少剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血，同時(shí)可促進(jìn)新生兒免疫功能的提高。