趙會(huì)曉

肱骨近端骨折屬于臨床上較為常見的骨科疾病之一，多見粉碎性壓縮骨折，且絕大部分患者伴有肩袖撕裂以及肩關(guān)節(jié)脫位等一系列損傷［1］。對(duì)于穩(wěn)定肱骨近端骨折，臨床上可通過藥物保守治療痊愈，然而仍有20%屬于不穩(wěn)定骨折，針對(duì)該類患者則需采用手術(shù)治療。Neer3部分肱骨近端骨折則屬于不穩(wěn)定骨折類型之一，迄今為止臨床上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式［2］。因此，尋找一種安全有效的手術(shù)治療方式顯得尤為重要，亦是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床中主要采用鎖鋼板內(nèi)固定治療Neer3部分肱骨近端骨折；亦有研究學(xué)者認(rèn)為，采用鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療同樣具有顯著療效［3］。鑒于此，本研究通過比較鎖定鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)Neer3部分肱骨近端骨折療效及預(yù)后的影響，旨在為臨床Neer3部分肱骨近端骨折提供一種更為安全、有效的手術(shù)治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月～2018年2月我院收治的86例Neer3部分肱骨近端骨折患者，將其隨機(jī)分成A、B兩組（各43例）。

A組：男24例，女19例；年齡33～74（58.62±4.32）歲；受傷原因：高處墜落傷11例，摔傷20例，車禍傷9例，其他3例；受傷至入院就診時(shí)間1～5（3.07±0.55）d。

B組：男25例，女18例，年齡32～74（58.77±4.36）歲；受傷原因：高處墜落傷10例，摔傷20例，車禍傷11例，其他2例；受傷至入院就診時(shí)間1～7（3.11±0.58）d。

所有患者均經(jīng)X線及CT檢查確診為Neer3部分肱骨近端骨折，無臨床資料缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并同側(cè)上肢其他部位骨折或神經(jīng)、脊髓損、肩袖損傷或病理性骨折者；②既往有肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛史或存在交流溝通障礙、精神疾病者。所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。具有可比性。

1.2治療方法 B組予以肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)采用全身麻醉，取沙灘椅臥位，墊枕墊高患側(cè)。首先通過近端手術(shù)切口依次分離三角肌、胸大肌間隙，沿著內(nèi)側(cè)方向?qū)︻^靜脈予以牽開保護(hù)處理，并向外牽開三角肌。充分暴露肱骨近端，并于肱骨大小結(jié)節(jié)骨折塊表面肩袖部位縫合絲線捆綁固定、牽拉復(fù)位骨折，采用克氏針予以固定。隨后采用長(zhǎng)度適中的肱骨近端鎖定鋼板順著肱骨外側(cè)插入，要求鎖定鋼板近端置于肱骨大結(jié)節(jié)下0.5 cm處、結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.3 cm左右。分別選擇鋼板遠(yuǎn)端、近端植入螺釘，采用絲線將肱骨大小結(jié)節(jié)縫合并固定在鋼板上。

A組則采用肱骨近端鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：術(shù)前處理方式和B組相同；選擇有限胸三角肌入路，采用鈍性分離直至肱骨近端，暴露肱骨近端后采用絲線對(duì)肱骨大小結(jié)節(jié)上的肩袖組織予以捆綁主處理，并于直

視條件下對(duì)肱骨近端骨折予以復(fù)位處理。選擇肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)以及肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭后方以岡上肌肌腱作一長(zhǎng)度約為2 cm的切口，采用絲線縫合切開的肩袖，并朝兩側(cè)牽拉保護(hù)，于切開的岡上肌切口內(nèi)的肱骨頭軟骨面上定位，選擇肱骨干正側(cè)位的髓腔中心點(diǎn)作為透視進(jìn)針點(diǎn)，待復(fù)位完成后置入導(dǎo)引針于肱骨髓腔內(nèi)，并依次擴(kuò)髓置入一定長(zhǎng)度和直徑的肱骨近端髓內(nèi)釘，通過絲線全程縫合修復(fù)切開的肩袖組織。兩組術(shù)后處理一致，即將患側(cè)肢體懸吊固定6周，術(shù)后4周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮鍛煉以及被動(dòng)功能鍛煉，4周后以循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行肩關(guān)節(jié)全方位主動(dòng)功能鍛煉和力量恢復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查X線片直到骨折完全愈合為止。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院及骨折愈合時(shí)間）和術(shù)后6、12個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（感染、骨折延遲愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、脂肪液化等）。肩關(guān)節(jié)功能變化采用Neer及ASES評(píng)分，得分越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越佳［4］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均比B組低（P＜0.05）；骨折愈合時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Neer、ASES評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月A組Neer、ASES評(píng)分比B組高（均P＜0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月Neer、ASES評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后感染、骨折延遲愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、脂肪液化發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表3。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平對(duì)比x±s

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平對(duì)比x±s

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）A組 43 73.16±10.95 80.12±13.75 6.18±2.08 9.17±2.91 B組 43 87.22±15.69 92.05±21.58 7.88±3.24 9.21±2.88 t 4.819 3.057 2.895 0.064 P 0.000 0.003 0.005 0.949

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Neer、ASES評(píng)分比較/（±s）分

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Neer、ASES評(píng)分比較/（±s）分

組別 n 術(shù)后Neer評(píng)分6個(gè)月 12個(gè)月評(píng)分6個(gè)月 12術(shù)后ASES個(gè)月A組 43 78.08±3.64 83.55±3.06 82.01±4.18 86.42±3.58 B組 43 73.42±4.19 82.47±3.75 77.16±3.09 85.39±3.22 t 5.506 1.463 6.118 1.403 P 0.000 0.147 0.000 0.164

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/n（%）

3 討論

肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定的效果可靠，且效果比普通加壓鋼板更佳，但該治療術(shù)式需較大的切口，加之術(shù)中需反復(fù)牽拉軟組織，有較大的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。而股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定切口相對(duì)較小，且術(shù)中操作對(duì)軟組織影響較小，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，然而該治療術(shù)式治療后患者易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛等，不利于患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，A手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比B組低（P＜0.01或0.05），而骨折愈合時(shí)間比較差異不明顯（P＞0.05），這表明鎖定鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Neer3部分肱骨近端骨折均有顯著療效，有利于促進(jìn)患者骨折的愈合，然而肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小，且有效促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間。分析原因，髓內(nèi)釘主要是髓內(nèi)固定，對(duì)患者骨折遠(yuǎn)端、近端的骨膜以及軟組織均無需剝離處理，從而有利于骨折的早期愈合；同時(shí)，該治療術(shù)式的切口相對(duì)較小，有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。此外，術(shù)后6個(gè)月Neer、ASES評(píng)分A組比B組高（均P＜0.05），而術(shù)后12個(gè)月Neer、ASES評(píng)分 A、B兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），這說明髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)用于Neer3部分肱骨近端骨折，在早期肩關(guān)節(jié)功能的改善方面具有更加明顯的效果。究其原因，肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定主要是按照肱骨大小結(jié)節(jié)以及肱骨頭的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行近端鎖釘?shù)奈恢靡约胺较?，可通過交叉鎖釘將肱骨大小結(jié)節(jié)與肱骨頭固定在髓內(nèi)釘主釘上，從而更加有利于控制骨折遠(yuǎn)端、近端的旋轉(zhuǎn)移位［6］。另外，A組術(shù)后感染、骨折延遲愈合、肩關(guān)節(jié)疼痛、脂肪液化發(fā)生率與B組比較差異不顯著（均P＞0.05）。這提示肱骨近端鎖定鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Neer3部分肱骨近端骨折，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較低，具有較好的安全性。其中肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定的固定方式是中軸線髓內(nèi)固定，與鎖釘鋼板相比具有更穩(wěn)定的生物學(xué)性能，且應(yīng)力遮擋較小，可促進(jìn)患者術(shù)后早期功能鍛煉，從而有利于減少肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥［7，8］。而肱骨近端鎖定鋼板主要是采用傳統(tǒng)胸三角肌入路，具有顯露簡(jiǎn)便，有效避免對(duì)血管、神經(jīng)造成損傷的優(yōu)勢(shì)，從而有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療Neer3部分肱骨近端骨折患者均可獲取滿意的臨床療效，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。然而，肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，且可促進(jìn)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。