韋芳菲 鄧莉平 熊 勇 郭 衛(wèi)

肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及實驗室檢查無特異性，與肺癌、肺結(jié)核或肺炎難以鑒別，易誤診。本文對我院收治的1例CT誤診為肺癌的肺隱球菌病患者的臨床資料進行回顧性分析，并結(jié)合相關文獻報告如下。

1 病例資料

患者，男，58歲，農(nóng)民。因“咳嗽咳痰，痰中帶血2個月”于2017年9月20日入武漢大學中南醫(yī)院就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰中帶血，量不多，無發(fā)熱、盜汗、氣促、胸悶、胸痛等不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診查胸部CT提示左肺下葉占位性病變并肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，住院期間HIV抗體初篩試驗陽性，為求進一步診治轉(zhuǎn)至我院。發(fā)病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠尚可，大小便正常，體力較前下降，體重下降10 kg。既往體健，否認高血壓病、糖尿病、心臟病、慢阻肺、哮喘等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、外傷、輸血史，否認家族遺傳病史，否認結(jié)核患者接觸史，否認有鴿及鳥類接觸史，否認應用免疫抑制調(diào)節(jié)劑藥物史，否認藥物過敏史，否認吸煙及飲酒史。入院查體：T37.0℃，BP91/67 mmHg，P104 bpm，R20 bpm。神清，消瘦貌，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓（D=3.0 mm），對光反射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率104 bpm，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。入院診斷：1）左肺下葉腫塊性質(zhì)待查；2）人類免疫缺陷病毒病待確診。

2 診治經(jīng)過

入院后完善相關檢查。查血常規(guī)示白細胞6.22×109/L，中性粒細胞百分比77.2%，血紅蛋白130.9 g/L，血小板232×109/L；肝腎功能正常；腫瘤標志物（AFP、CEA、NSE、β2-MG、CA125、CA199）均未見異常；降鈣素原＜0.05 ng/ml；真菌1-3-β-D葡聚糖定量G試驗244.7 pg/ml；血沉28 mm/h；結(jié)核分枝桿菌DNA陰性；結(jié)核桿菌特異性細胞免疫反應檢測陰性；2次痰培養(yǎng)及細菌鑒定陰性；3次抗酸染色（痰）陰性；腦脊液常規(guī)：無色透明，糖定性陽性，蛋白定性陰性，有核細胞總數(shù) 1個/μl；腦脊液生化：糖 2.45 mmol/L，蛋白0，19 g/L，氯 116.2 mmol/L，乳酸脫氫酶69 U/L；腦脊液細菌檢查：革蘭染色找細菌陰性，墨汁染色陰性，抗酸染色陰性；腦脊液真菌培養(yǎng)陰性；淋巴細胞亞群檢測：CD4+T淋巴細胞絕對計數(shù)34個/μl。2017年9月22日胸部CT提示左肺下葉腫塊，伴空洞形成，肺癌可能性大（T4N3M1），建議穿刺活檢；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移？縱隔及左側(cè)腋窩、鎖骨上窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1A）。2017年9月27日行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術，術后病理結(jié)果示抗酸染色（-），PAS染色（+），免疫組化檢測：CD163（+），CD68（KP1）（+），CK（-），CDX2（-），CK20（-），CK7（-），NapsinA（-），TTF-1（-），VILLIN（-），VIM-ENTIN（-），提示真菌性炎，傾向于考慮隱球菌感染（見封四圖2）。

結(jié)合相關病史、胸部CT表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果以及病理結(jié)果確診為肺隱球菌病。2017年9月30日開始給予氟康唑注射液400 mg/d靜脈滴注抗真菌治療，聯(lián)合復方磺胺甲噁唑預防抗卡式肺孢子菌肺炎、頭孢曲松他唑巴坦鈉治療合并細菌性感染，2周后患者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，痰中無血絲。2017年10月12日復查胸部CT提示左肺下葉腫塊較前稍吸收，空洞未見明顯改變，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)較前減少，縱隔及左側(cè)腋窩、鎖骨上窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1B）?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院，囑其繼續(xù)口服氟康唑片400 mg/d，定期門診隨診。

圖1 患者兩次胸部CT結(jié)果

3 討論

隱球菌?。╟ryptococcosis）是艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）等免疫缺陷宿主中常見的系統(tǒng)性機會性感染［1］。隱球菌通過各種途徑侵犯人體的各組織和臟器，可以經(jīng)呼吸道入侵在肺部形成病灶［2］，也可以直接接觸皮膚創(chuàng)口而感染，再經(jīng)血液循環(huán)播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他組織和臟器［3］。流行病學數(shù)據(jù)表明，肺隱球菌病在免疫功能低下人群中出現(xiàn)的頻率更高，特別是AIDS患者［4］。肺隱球菌病的危險性不在肺部病變本身，隱球菌可從肺部播散到機體其他器官。肺隱球菌病如不及時治療，極易播散至其他組織和器官，如發(fā)生隱球菌腦膜炎，病死率可達55%［5］。因此早期正確診治肺隱球菌病非常重要。

肺隱球菌病常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰或咯血等非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀，有時甚至無癥狀。胸部影像學表現(xiàn)多種多樣，一些文獻報道［6～13］，肺隱球菌病影像學可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，伴或不伴空洞形成，也有浸潤性陰影、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)，易誤診為肺炎、肺結(jié)核甚至肺癌。文獻報道［14］，41例HIV患者中有35例入院時誤診，誤診率85.37%，肺炎誤診15例（36.59%），肺癌誤診13例（31.70%），肺結(jié)核誤診7例（17.07%）。根據(jù)我國2010年隱球菌感染診治專家共識［15］，結(jié)合患者病史、臨床癥狀以及胸部影像學表現(xiàn)等，并且具備①病灶內(nèi)穿刺液標本病原學涂片和（或）培養(yǎng)陽性、②活檢組織病理學檢查（包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡活檢和開胸手術活檢）兩項之一即可確診肺隱球菌病，具備血清隱球菌乳膠凝集試驗陽性且效價升高，抗真菌治療后病灶較前顯著吸收，血清隱球菌乳膠凝集試驗轉(zhuǎn)陰或效價明顯下降可臨床診斷肺隱球菌病。因此，在診斷早期，獲取各種侵入性活檢標本如患者血液、腦脊液和胸腔積液發(fā)現(xiàn)隱球菌孢子是至關重要的。一些非侵入性診斷試驗，如血清乳膠凝集試驗是檢測新型隱球菌抗原亦是診斷隱球菌感染的有效手段。組織學證據(jù)是確診肺隱球菌的金標準，通過經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、胸腔鏡活檢，甚至開胸手術切除等各種侵入性技術，對標本進行早期活檢對診斷肺隱球菌病非常重要［16］。隱球菌常用的病理涂片染色方法有過碘酸-雪夫染色（PAS染色）、六胺銀染色（GMS染色）和革蘭染色。文獻報道［17］，病理確診的38例肺隱球菌病中，PAS染色檢出率為100%、GMS染色檢出率為97.4%和革蘭染色檢出率63.2%。根據(jù)2010年美國傳染病學會更新的隱球菌病臨床實踐指南［18］，HIV陽性合并肺隱球菌感染患者，輕到中度病變患者推薦使用氟康唑或伊曲康唑；重癥患者或合并中樞感染的患者應按照隱球菌菌性腦膜炎來進行治療，推薦使用兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體。

本例為HIV抗體初篩試驗陽性患者，CD4+T淋巴細胞絕對計數(shù)僅為37個/μl，提示免疫力極為低下?；颊哂锌人钥忍?、痰中帶血等呼吸系統(tǒng)癥狀且胸部CT提示左肺下葉腫塊伴空洞形成，通過經(jīng)皮肺穿刺活檢組織病理學檢查，病理涂片中可見大量隱球菌孢子且抗酸染色（-）、PAS（+）及免疫組化CD68（+）、CD163（+）支持肺隱球菌病診斷，同時行腦脊液墨汁染色等相關檢查排除了隱球菌腦膜炎。及時給予氟康唑注射液400mg/d靜脈滴注2周后，復查胸部CT肺內(nèi)病灶較前好轉(zhuǎn)，病人病情好轉(zhuǎn)出院，出院后囑其繼續(xù)予以氟康唑片400 mg/d口服治療，定期門診隨診。

綜上所述，肺隱球菌病臨床表現(xiàn)無特異性，影像學表現(xiàn)易誤診為肺炎、肺結(jié)核甚至肺癌，早期診斷難度大且誤診率高，在臨床工作中不能僅依靠臨床表現(xiàn)及影像學結(jié)果推斷，而應重視血清隱球菌乳膠凝集試驗等病原學檢查及活檢組織病理學檢查來明確診斷。