劉杰

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈局限性擴張至3.0 cm以上，或者更大。AAA發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，50歲以下人群較為少見，而74～84歲人群，男性 AAA發(fā)病率達12.5%，女性達5.2%［1］。美國每年約有11 000例患者死于AAA，其中AAA破裂占到90%［2］，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，AAA破裂的發(fā)生率呈下降趨勢［3］。西方國家流行病學研究顯示，在過去的30年中，AAA的發(fā)病率上升了7倍。據(jù)報道，50歲以上的亞洲人群中男性發(fā)病率為25.6/10萬，女性發(fā)病率為7.6/10萬，男性發(fā)病率約為女性的3.5倍。隨著人口老齡化以及檢測手段的更新，我國AAA的發(fā)病率呈迅速上升趨勢，但目前國內(nèi)尚無這方面流行病學調(diào)查報告。AAA主要的危險因素包括：男性、吸煙、肥胖、年齡65歲以上、高膽固醇血癥、冠狀動脈疾病、腦血管疾病、高血壓、外周動脈疾病史和AAA家族史［4］。各種危險因素對AAA和動脈粥樣硬化的影響程度并不相同。

1 腹主動脈瘤的臨床診斷

1.1體格檢查 腹部觸診可在臍平面周圍觸及搏動性包塊，聽診有時可聞及血管雜音，但腹部體檢觸診準確率并不高，常因肥胖（特別是腹部腰圍＞100 cm）、腹脹和較小的動脈瘤使診斷的準確率降低。研究發(fā)現(xiàn)，腹部體檢對AAA的診斷只有68%的敏感度和75%的特異度［5］。部分AAA擴張后可能壓迫下腔靜脈導致雙下肢水腫。

1.2影像學檢查

1.2.1X線 動脈瘤壁鈣化時，通過普通的腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)，動脈瘤壁未鈣化時無法觀及。腹部超聲檢查：腹部超聲檢查是首選無創(chuàng)的檢查方法，經(jīng)驗豐富的操作者，對AAA診斷有95%的敏感度和近100%的特異度［6，7］。

1.2.2腹部CT血管造影（CTA） 作為一種有創(chuàng)檢查手段，腎外總主動脈容積、軸徑和橫徑均可反復測量［8］。與超聲檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動脈瘤的全貌及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。其診斷準確率幾乎達100%。

1.2.3MRA和血管造影 二者雖可作為腹主動脈瘤的診斷手段，但相對少用，尤其是后者，主要作為腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)中的評估手段。對于腎功能不全的患者，可以考慮行MRA檢查。

因大多數(shù)腹主動脈瘤患者無臨床癥狀，經(jīng)日常體格檢查進行篩查能提高發(fā)現(xiàn)率，同時需要結(jié)合上述影像學檢查以進一步明確診斷。腹部超聲作為一種無創(chuàng)檢查往往更容易讓患者接受。腹主動脈瘤破裂病死率高，須盡快做出診斷，緊急處理。AAA破裂患者常有典型的三聯(lián)癥：腹部或背部劇痛、腹部搏動性包塊以及突發(fā)低血壓。但這種三聯(lián)癥有時并不一定同時發(fā)生，約60%的病例可能會誤診。因此，特別是對有AAA危險因素的患者，必須注意非典型的臨床表現(xiàn)和突發(fā)非特異性的背部或腹部疼痛。

2 腹主動脈瘤篩查

2009年發(fā)表的一項大規(guī)模的多中心隨機、對照、10年隨訪的AAA篩查研究［9］，70 000例65～74歲參與者被隨機分配到超聲檢查組或?qū)φ战M，通過腹部超聲來發(fā)現(xiàn)AAA，并進行監(jiān)測隨訪和擇期手術(shù)。研究表明，AAA相關(guān)病死率在4年隨訪中降低42%，10年隨訪中降低48%，參與者在整個研究期間持續(xù)獲益。篩查的主要好處是可減少AAA相關(guān)病死率，但這并不能明顯改善人群的全因病死率［7］。老年、吸煙和有主要危險因素的男性最有可能從篩查中收益，而65歲以下較年輕的男性和從未吸煙的人群患AAA的風險較低。此外，女性發(fā)生AAA的風險較低。研究表明篩查對女性并無顯著益處。有AAA家族史者患AAA的風險可能加倍，部分學者建議對有家族史的男性和女性均需考慮進行篩查。AAA篩查也會產(chǎn)生一些不利的影響，如增加不必要的AAA修復手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，但其病死率低于在沒有篩查的情況下AAA相關(guān)的病死率。2014年美國預防服務(wù)工作組織（USPSTF）更新了其在2005年超聲篩查AAA診斷指南。2014年 USPSTF指南［7］建議：①推薦對65～75歲的男性有吸煙史（一生中至少吸煙100支）人群，進行篩查；②選擇性地對有高風險因素的不吸煙的65～75歲男性進行篩查；③指南建議對65～75歲吸煙的女性進行篩查；④不建議對65～75歲不吸煙的女性進行篩查。雖然74歲以上人群AAA的風險明顯增高，但是這一群體不太可能從篩查和隨后的手術(shù)明顯受益，因為該群體可能伴隨其他疾病和并發(fā)癥?，F(xiàn)行的指南不提倡對動脈瘤直徑＜3 cm患者反復篩檢。美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）根據(jù)AAA的大小，提出了篩查的間隔時間和處理方案［1］（表1）。最近 The Society for Vascular Surgery指南［10］推薦對AAA直徑為4～4.9cm的患者每12個月進行監(jiān)測。

表1 ACC和AHA指南對不同直徑腹主動脈瘤患者的處理方案

3 治療

3.1一般治療 戒煙可能有一定療效，有研究發(fā)現(xiàn)患者吸煙會增加AAA擴張速度每年0.4 mm［11］。

3.2藥物治療 指南建議AAA直徑＞5.5 cm的患者才考慮手術(shù)治療，然而經(jīng)腹部影像學檢查發(fā)現(xiàn)的AAA約90%直徑＜5.5 cm，屬于所謂“小AAA”。研究表明，這些患者雖經(jīng)手術(shù)治療，但并不能提高其存活率。為使此類患者在疾病早期接受有效治療，避免瘤體進一步擴大，有學者開展了AAA病因?qū)W以及相關(guān)藥物治療的相關(guān)研究，以期找到能夠阻斷疾病進程或能夠為手術(shù)治療提供輔助作用的藥物。目前臨床常用藥物治療有以下幾種：

1）抗高血壓。從理論上講，降低患者的動脈血壓可減少動脈瘤的擴張速率。①ACEI/ARB。用于治療腹主動脈瘤，不僅有降壓作用，還具有逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮功能紊亂、減緩動脈粥樣硬化進程、以及直接抑制心血管病理性重塑的功能。然而，Hackam等［12］一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在65歲以上AAA患者人群中，服用ACEI可增加腹主動脈瘤的穩(wěn)定性，降低AAA破裂的風險，且該作用獨立于降壓作用之外。但另一項納入1701例腹主動脈瘤患者的前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)，ACEI不但不具有延緩AAA進展的作用，反而會加快其發(fā)展［13］。而Lederle等多中心研究表明 ACEI/ARB對AAA擴張無確切療效［14］。總之，ACEI/ARB在治療腹主動脈瘤方面機制研究較為清楚，雖然目前關(guān)于其在腹主動脈瘤的療效存在一些分歧，但不能就此否定其作用，仍需要進一步的臨床研究加以證實；②β受體阻滯劑。早期動物研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可通過降低血壓和抑制基質(zhì)蛋白降解來抑制腹主動脈瘤的擴大。最近的一項回顧性研究也發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑不能改善腹主動脈瘤患者的臨床結(jié)局，甚至可能會增加不良事件的發(fā)生［15］。有隨機試驗結(jié)果表明［16］，β受體阻滯劑在抑制腹主動脈瘤擴張方面可能作用不明顯，但對于降低心血管事件發(fā)生率可能有一定的作用。因此，對于合并高血壓、冠心病和心力衰竭等心血管疾病的腹主動脈瘤患者，為減少相關(guān)不良心血管事件發(fā)生，可適當?shù)厥褂忙率荏w阻滯劑，或者AAA術(shù)后使用β受體阻滯劑。

2）他汀類藥物。一項回顧性研究表明，服用他汀類藥物可減緩AAA擴張速度［17，18］。而另一項前瞻性研究沒有得到上述結(jié)論［19］。近期，一項meta分析提示［20］，他汀類藥物在預防直徑＜55 mm的腹主動脈瘤進一步擴張方面效果明顯，可一定程度地減緩腹主動脈瘤的進展，應(yīng)在腹主動脈瘤患者中常規(guī)使用。另外，多項研究表明，AAA術(shù)后患者使用他汀類藥物可減少整體心血管疾病發(fā)生風險和改善AAA修復后患者的全因病死率［21，22］。而最近的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，AAA患者術(shù)前使用他汀類藥物并不能降低心肌梗死發(fā)生率和死亡率［23］。總之，他汀類藥物在腹主動脈瘤可作為術(shù)后常規(guī)使用藥物，但術(shù)前使用缺乏臨床證據(jù)，需多中心大規(guī)模的臨床研究以待進一步確認。

3）抗血小板藥物。一項綜述表明［24］：抗血小板藥物對于減緩腹主動脈瘤的擴張速度可能有效，但需要大規(guī)模的臨床研究加以證實。另外，抗小血板藥物對于預防腹主動脈瘤患者心血管事件的發(fā)生可能也具有重要的作用。

4）抗生素。有研究發(fā)現(xiàn)，主動脈壁中層繼發(fā)感染可能來自肺炎衣原體，其會促進AAA發(fā)展，大環(huán)內(nèi)酯抗生素（roxithromycin）和強力霉素（doxycycline）對抑制 AAA增長有一定作用［25，26］。

5）白三烯拮抗劑（普魯司特）。有動物研究表明，白三烯拮抗劑普魯司特能明顯減緩AAA擴張速率［27］，但目前未見臨床試驗報道，需行臨床試驗進一步證實療效。

總體來說，藥物治療對AAA的治療作用有限。

3.3手術(shù)治療

3.3.1手術(shù)時機 隨著動脈瘤的擴大，AAA膨脹速率（表2）和破裂風險增加［1］。一項 Meta分析表明，AAA整體增長率和破裂風險比之前建議的要小，并且支持更長時間的觀察（表3）［1］。手術(shù)處理的風險不應(yīng)超過降低病死率的收益。近20年來，隨著主動脈腔內(nèi)修復手術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）的發(fā)展，有學者建議對小AAA也可施行創(chuàng)傷較小的EVAR來治療，目前臨床指南仍將AAA直徑5.5 cm作為閾值來進行選擇性修復手術(shù)。

表2 AAA直徑與擴張率的關(guān)系

表3 AAA直徑大小與12個月破裂的風險性

3.3.2手術(shù)方式 多數(shù)指南推薦的AAA手術(shù)適應(yīng)證為AAA直徑＞5.5 cm或增長速率每年＞1.0 cm，出現(xiàn)腹部、背部疼痛或觸痛，遠端動脈栓塞癥狀。目前AAA手術(shù)治療方法主要有開放手術(shù)和EVAR修復兩種方法，還有一些學者應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療AAA，但是由于其需要特殊的手術(shù)器械和學習曲線較長，未能在臨床上得到廣泛推廣。多項隨機研究表明［26，28］，從遠期隨訪來看，在手術(shù)死亡率方面，開放手術(shù)和EVAR之間差異無統(tǒng)計學意義。然而，開放手術(shù)30 d的手術(shù)死亡率在4%～5%之間，而EVAR只有1%～2%，EVAR明顯改善了AAA術(shù)后早期結(jié)果。在術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院時間等方面EVAR也有明顯優(yōu)勢，隨著EVAR手術(shù)技術(shù)和腔內(nèi)移植物材料結(jié)構(gòu)的不斷改進，現(xiàn)在EVAR已成為治療AAA的首選方法。但是，也有臨床研究表［29，30］，EVAR與開放手術(shù)比較，患者收益基本上只是在手術(shù)后2～3年期間。此外，行EVAR的患者有更高的移植物并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)干預率，EVAR的遠期性價比不高?；颊叩哪挲g也可能是決定何種方法時的重要考慮因素，一般來說，似乎EVAR手術(shù)更適合年老體弱患者。但一項多中心包括881例AAA患者手術(shù)的臨床研究，比較了EVAR和開放手術(shù)的9年隨訪結(jié)果證實，年齡＜70歲患者行EVAR能更好地提高存活率，而年齡≥70歲的患者行開放手術(shù)修復療效可能更好［30］。

AAA破裂的治療具有挑戰(zhàn)性。在美國，AAA破裂是造成4%～5%突然死亡的原因。多達50%的AAA破裂患者未能到達醫(yī)院就已死亡，那些在手術(shù)室里存活的患者病死率也高達50%。為提高手術(shù)成功率應(yīng)注意以下幾點：①手術(shù)室須具備既能行開放手術(shù)也能實施EVAR的條件，且實行開放手術(shù)和EVAR均大于10例/年；②進門到干預時間小于90min；③術(shù)前維持控制性低血壓，收縮壓維持在70～80 mmHg。出血尚未控制前進行復蘇會增加出血量和降低存活率，維持患者神志清醒和防止出現(xiàn)ST段下降即可；④開放中心靜脈通路，放置動脈壓力監(jiān)測導管和導尿管；⑤EVAR術(shù)后除常見并發(fā)癥外，還應(yīng)關(guān)注與腹部血腫相關(guān)的腹腔間隔室綜合征，如果膀胱壓力＞30 cmH2O或25 mmHg須及時行后腹膜血腫引流，可明顯提高存活率。同擇期AAA修復術(shù)一樣，有眾多研究表明，EVAR與開放手術(shù)修復AAA破裂的存活率比較差異無統(tǒng)計學意義［31～33］。但如手術(shù)適應(yīng)證選擇合適，EVAR術(shù)后患者恢復較快，費用也大大降低。甚至有研究提示AAA破裂列為不適宜EVAR［34］。2014年英國的一項meta分析表明，EVAR與開放手術(shù)修復AAA破裂患者，90天存活率無明顯差異，但EVAR對女性患者獲益大于男性患者［35］。Peters等［36］總結(jié)了近年來相關(guān)的臨床前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，在有手術(shù)經(jīng)驗的大血管中心，EVAR已是首選的治療方法，但尚缺乏明確的證據(jù)；并指出為降低AAA破裂的病死率，患者應(yīng)相對集中于這些中心進行治療。同時最近日本的一項研究表明，對于AAA破裂的治療，EVAR救治的總體死亡率明顯低于開放手術(shù)，且感染發(fā)生較低［37］。影響破裂AAA患者生存的關(guān)鍵因素是盡量減少發(fā)病到手術(shù)干預的時間，以及具有一支既有開放手術(shù)又有EVAR治療AAA豐富經(jīng)驗的手術(shù)團隊。

綜上所述，AAA發(fā)病率越來越高，臨床篩查及動態(tài)的監(jiān)測極為重要。治療方面，藥物當前療效有限，但隨著研究的進一步深入，藥物對AAA的控制可能取得突破。對于達到AAA手術(shù)適應(yīng)證的患者，隨著植入物不斷改進，EVAR將被進一步證實為首選的治療方法。