武喚秀，郝娟娟

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬太原中心醫(yī)院，太原 030009)

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見的疾病之一，主要癥狀是子宮異常出血和不孕。另外，子宮內(nèi)膜息肉也常表現(xiàn)為無臨床癥狀，基于該特點，其真正的發(fā)病率仍然是個未知數(shù)[1]。Shokeir等[2]報道，在不孕婦女中，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率為15%～24%。在子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者的診治中，宮腔鏡下電切術(shù)已被廣泛應(yīng)用，且術(shù)后患者的妊娠率明顯上升。但仍有許多問題有待證實，如子宮內(nèi)膜息肉大小、數(shù)目、位置及不孕類型等因素與術(shù)后自然妊娠率的關(guān)系。本研究旨在分析持續(xù)性子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者中，息肉大小、位置等因素對宮腔鏡下息肉電切術(shù)(TCRP)后自然妊娠率的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年3月至2018年3月就診于我院婦產(chǎn)生殖中心的子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者166例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已婚，年齡小于35歲；(2)不孕時間至少12個月；(3)經(jīng)過一系列不孕癥檢查，子宮內(nèi)膜息肉可能是不孕癥的唯一原因；(4)無月經(jīng)紊亂；(5)電切術(shù)后得到病理證實為子宮內(nèi)膜息肉；(6)隨訪6～12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他宮腔病變?nèi)缙蕦m產(chǎn)瘢痕憩室、宮腔粘連、粘膜下子宮肌瘤等、子宮內(nèi)膜異位癥，以及卵巢腫瘤等；(2)女性性激素水平異常；(3)合并染色體異常；(4)合并其它內(nèi)科疾病如甲亢、甲減、糖尿病、高血壓等。

二、研究方法

1.分組：本研究共納入166例研究對象。將研究對象根據(jù)不同息肉數(shù)目分為單發(fā)息肉組和多發(fā)息肉組(≥2個息肉)，單發(fā)息肉組中又根據(jù)息肉最大徑線不同分為≤1 cm組、1～2 cm組、≥2 cm三組；根據(jù)不同息肉位置分為輸卵管開口部組、宮腔后壁組、宮腔前壁組及宮腔側(cè)壁組4組；又根據(jù)不孕類型不同分為原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組。

2.手術(shù)方法：所有患者確定無宮腔鏡檢查禁忌證，于月經(jīng)干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查及手術(shù)。使用器械為奧林巴斯公司的宮腔鏡檢查鏡及生理鹽水等離子雙極電切鏡。術(shù)晨禁食，術(shù)前15 min靜脈推注間苯三酚80 mg，行宮腔鏡檢查及TCRP，麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉，膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，膨?qū)m壓力100～120 mmHg，灌流液流速240～400 ml/min，電極功率80～100 W。

3.隨訪：所有患者術(shù)后1個月嘗試懷孕，并由?？崎T診或電話隨訪6～12個月。

4.主要觀察指標(biāo)：子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的自然妊娠、足月分娩、自然流產(chǎn)情況等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者一般情況分析

所納入的166例研究對象的平均年齡為(28.0±3.9)歲，不孕年限為(3.6±2.6)年，體重指數(shù)(BMI)為(22.4±4.5)kg/m2，黃體中期雌、孕激素水平分別為(535.8±348.7)pmol/L及(43.7±20.3)nmol/L，子宮內(nèi)膜厚度為(7.4±3.5)mm，息肉最大徑線平均為(1.8±1.3)cm。各組患者在平均年齡、不孕年限、BMI、黃體中期雌孕激素水平、子宮內(nèi)膜厚度、術(shù)后隨訪時間上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。166例患者行TCRP術(shù)后，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。

二、息肉大小對TCRP術(shù)后自然妊娠的影響

166例研究對象中，單發(fā)息肉106例。單發(fā)息肉患者中41例(38.68%)息肉直徑≤1 cm，47例(44.34%)息肉直徑1～2 cm，18例(16.98%)息肉直徑≥2 cm。不同息肉大小組間統(tǒng)計分析顯示，與≥2 cm組相比，其余兩組的自然妊娠率、足月分娩率均顯著下降(P<0.05)；自然流產(chǎn)率組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同息肉大小分組中TCRP術(shù)后妊娠結(jié)局比較(%)

三、息肉數(shù)目對TCRP術(shù)后自然妊娠的影響

166例患者中單發(fā)息肉者106例(63.86%)，多發(fā)息肉者60例(36.14%)。按照不同息肉數(shù)目分組中，單發(fā)息肉組術(shù)后妊娠30例，自然妊娠率為28.30%；多發(fā)息肉組術(shù)后妊娠24例，自然妊娠率為40.00%。單發(fā)息肉組術(shù)后自然妊娠率略低于多發(fā)息肉組，但組間差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 不同息肉數(shù)目分組中TCRP術(shù)后自然妊娠率比較(%)

四、息肉部位對TCRP術(shù)后自然妊娠的影響

106例單發(fā)息肉患者中，位于子宮輸卵管連接部14例，占8.43%；子宮后壁52例，占31.32%；子宮前壁25例，占15.06%；子宮側(cè)壁15例，占9.04%。60例多發(fā)息肉患者，占36.14%。總的術(shù)后妊娠率為32.53%(54/166)。不同息肉位置分組中，息肉在輸卵管開口部者術(shù)后自然妊娠率高于其他部位，與子宮前壁組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與其余部位相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其余部位兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。且單發(fā)息肉多位于子宮后壁(表3)。

表3 不同息肉位置分組中TCRP術(shù)后自然妊娠率比較(%)

五、不孕類型對TCRP術(shù)后自然妊娠的影響

166例患者中，原發(fā)不孕82例，占49.40%；繼發(fā)不孕84例，占50.60%。按照不孕類型分組中，原發(fā)不孕組術(shù)后妊娠率略低于繼發(fā)不孕組，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 不孕類型與TCRP術(shù)后自然妊娠情況(%)

討 論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局部過度生長引起，數(shù)量可以是單個或多個，直徑從幾毫米至幾厘米不等，息肉由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成[3]。Hamani等[4]研究認(rèn)為約25%的病例中，較小的息肉(<10 mm)可自行消退。在我們的研究中，220例初始入選患者，觀察3個月后，有54例患者息肉自行消退，故最后納入研究對象為166例，即有24.5%的消退率，這與Hamani等[4]的報道是一致的。子宮內(nèi)膜息肉可導(dǎo)致不孕癥，其引起不孕的機(jī)制尚未明確，可能是多因素作用導(dǎo)致。有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔內(nèi)胎盤蛋白含量升高，影響精卵結(jié)合，同時抑制自然殺傷細(xì)胞的功能，繼而影響受精卵在宮腔內(nèi)的種植[5]。既然子宮內(nèi)膜息肉可以導(dǎo)致不孕，那么息肉切除術(shù)后能否提高自然妊娠率，這個問題，眾多觀點都給予了肯定回答。國外學(xué)者Bosteels等[6]的一項觀察性研究中，在不明原因不孕的患者中，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后自然妊娠率可以提高。國內(nèi)許多文獻(xiàn)亦報道，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后不孕癥患者的妊娠率可提高到35%～63%[7-9]。提示TCRP是一項安全、有效的技術(shù)手段，且宮腔鏡息肉檢查和TCRP是診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究結(jié)果顯示，TCRP術(shù)后的總?cè)焉锫蔬_(dá)32.53%，略低于上述文獻(xiàn)[7-9]報道。2012年，美國婦科腹腔鏡協(xié)會(AAGL)發(fā)表了子宮內(nèi)膜息肉的診斷及治療實踐指南[1]，該指南認(rèn)為，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后可以提高不孕癥患者的自然妊娠率，可以提高輔助生殖技術(shù)的成功率。

有關(guān)息肉切除術(shù)后自然妊娠率與息肉大小、數(shù)目的關(guān)系，目前仍存在爭議。Stamatellos等[10]比較了34例小息肉(≤1 cm)與49例大息肉(>1 cm)或多發(fā)息肉患者術(shù)后妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率，結(jié)果顯示組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有學(xué)者也報道，小于2 cm的無癥狀息肉并不影響體外受精和胚胎移植后的妊娠率，但增加了自然流產(chǎn)的風(fēng)險[11]。我們的研究結(jié)果顯示，息肉切除術(shù)后自然妊娠率、活產(chǎn)率及流產(chǎn)率在≤1 cm與1～2 cm組間無顯著性差異，但息肉≥2 cm組術(shù)后自然妊娠率和足月分娩率顯著高于其它兩組(P<0.05)。這與曹華斌等[12]的研究結(jié)果一致。但與Preutthipan等[13]的研究不一致，他們認(rèn)為，≤2.5 cm與>2.5 cm的息肉術(shù)后妊娠率無顯著性差異。這有待于更大規(guī)模的研究來認(rèn)證。

本研究中，多發(fā)息肉組、單發(fā)息肉組術(shù)后自然妊娠率分別為40.00%及28.30%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與欒雪峰等[14]的結(jié)論不一致，他們認(rèn)為，多發(fā)息肉對正常內(nèi)膜的破壞相對嚴(yán)重，且手術(shù)也加重了內(nèi)膜損傷，故術(shù)后妊娠率較低。這可能與本研究納入樣本例數(shù)不夠有關(guān)，且本研究中將≥2個息肉者均定義為多發(fā)息肉，并未對息肉數(shù)目進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)分，可能會使研究結(jié)果有一定的偏倚，后續(xù)需要更大規(guī)模的研究加以驗證。且我們認(rèn)為，有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師對于有生育要求的患者進(jìn)行TCRP術(shù)時會盡量保護(hù)好子宮內(nèi)膜，多發(fā)息肉患者術(shù)后宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜容受力可以得到更好的恢復(fù)，因此，妊娠率更高。當(dāng)然，此觀點也需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(RCT)進(jìn)一步加以探討。

子宮內(nèi)膜息肉可出現(xiàn)于宮腔的任何部位。我們的研究中，輸卵管開口部息肉占8.43%，子宮后壁息肉占31.32%，子宮前壁占15.06%，子宮側(cè)壁占9.04%，后壁息肉的發(fā)生率最高。雖然位于輸卵管開口部的息肉僅占8.43%，但術(shù)后妊娠率是最高的，達(dá)57.14%，與子宮前壁組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與Yanaihara等[15]的報道一致。提示我們在臨床工作中，在評估不孕原因時應(yīng)將子宮內(nèi)膜息肉的位置考慮其中。

有關(guān)不孕類型對TCRP術(shù)后妊娠率的影響，我們的研究結(jié)論認(rèn)為不孕類型可能并不影響術(shù)后的妊娠率，這與Stamatellos等[10]的研究結(jié)果一致。

綜上，本研究結(jié)果提示，持續(xù)性子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者術(shù)后自然妊娠率與息肉大小、位置有關(guān)，尤其是與輸卵管開口部位的息肉關(guān)系密切；而與息肉數(shù)目、不孕類型關(guān)系并不明顯。