賀曉，黃劍磊，李博，劉丹

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，西安 710038)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌障礙性疾病之一，常見的臨床癥狀有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、多毛、痤瘡、超聲下多囊卵巢樣改變等，其內(nèi)分泌激素特點(diǎn)常常表現(xiàn)為高雄激素血癥、高胰島素血癥或胰島素抵抗、血清高LH。PCOS的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，涉及復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌異常。2016年發(fā)表在新英格蘭雜志的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究結(jié)果提示：PCOS患者行凍融胚胎移植(FET)比新鮮周期移植可以獲得更高的活產(chǎn)率[1]。根據(jù)該研究結(jié)果，對(duì)于IVF-ET治療的PCOS患者，建議優(yōu)先選擇FET，而關(guān)于PCOS患者FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案目前并無統(tǒng)一結(jié)論。有文獻(xiàn)報(bào)道PCOS患者FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案有單純激素替代方案、促排卵方案及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)激素替代方案[2]。目前關(guān)于單純激素替代方案和GnRH-a激素替代方案的臨床效果存在爭議，并且這兩種方案在PCOS患者FET應(yīng)用中的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究較少。本研究納入首次或第2次FET周期的PCOS患者，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，將患者隨機(jī)分組，分別采用長效GnRH-a激素替代方案和單純激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，分析比較兩組患者FET周期的臨床結(jié)局，探討GnRH-a激素替代方案在PCOS患者FET周期是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選擇2018年3～8月于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心行首次或第2次FET的32例PCOS患者為研究對(duì)象，共32個(gè)周期。采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字法將納入研究對(duì)象分為兩組，采用不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：對(duì)照組(14個(gè)周期)，采用單純激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜；觀察組(18個(gè)周期)，采用長效GnRH-a降調(diào)后激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。本研究設(shè)計(jì)通過我院倫理委員會(huì)審批通過，并取得患者及家屬的知情同意，簽署書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<35歲；行首次或第2次FET；PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，以下三條標(biāo)準(zhǔn)中符合其中二條即可：(1)稀發(fā)排卵或無排卵；(2)高雄激素臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；(3)卵巢多囊樣改變，即單側(cè)或者雙側(cè)卵巢2～9 mm的卵泡≥12個(gè)；此外還需排除其他引起高雄激素血癥的疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除同時(shí)合并以下情況的PCOS患者：(1)輸卵管積水；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)多發(fā)性子宮肌瘤；(4)宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉及子宮畸形等子宮異常因素；(5)反復(fù)種植失敗，移植兩次及兩次以上失敗者；(6)擬行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查(PGD/PGS)者。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備：激素替代方案：擬行FET患者于月經(jīng)周期第5天開始口服戊酸雌二醇(拜爾，德國，1 mg/片)2 mg/d，連續(xù)3 d；戊酸雌二醇4 mg/d，連續(xù)3 d；戊酸雌二醇6 mg/d，連續(xù)3 d，共9 d。如果子宮內(nèi)膜厚度不足7 mm，則繼續(xù)口服戊酸雌二醇6 mg/d，2～6 d；內(nèi)膜厚度達(dá)7 mm或以上時(shí)，同時(shí)給予陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(90 mg/支，默克，瑞士)每日一枚陰道局部用藥，聯(lián)合黃體酮膠囊(50 mg/粒，浙江仙琚)口服用藥轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，2次/d，每次100 mg。

GnRH-a激素替代方案：擬行FET患者于月經(jīng)周期第2～5天給予注射用醋酸亮丙瑞林微球(3.75 mg，上海麗珠)1支，皮下注射，用藥后14～21 d達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)膜厚度≤0.5 cm，雌二醇(E2)≤183 pmol/L，LH≤5 U/L。然后開始給予激素替代方案，具體用藥同上。

2. FET：胚胎均采用快速玻璃化冷凍方法進(jìn)行冷凍保存，第3天(D3)卵裂期胚胎于孕激素用藥的第4天上午復(fù)蘇解凍，胚胎培養(yǎng)4～5 h后移植。D5或D6囊胚于孕激素用藥的第6天上午復(fù)蘇解凍，胚胎培養(yǎng)2 h左右移植。移植術(shù)后第13～15天抽血查HCG，HCG>10.0 U/L為生化妊娠；移植術(shù)后25～30 d首次經(jīng)陰道超聲檢查了解宮內(nèi)妊娠情況，可見孕囊者診斷為臨床妊娠，同時(shí)確定孕囊個(gè)數(shù)。

3.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率，次要觀察指標(biāo)為自然流產(chǎn)率。生化妊娠率=血HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎種植率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%(單胚胎移植者孕囊數(shù)僅記為1)；活產(chǎn)率=活產(chǎn)分娩數(shù)/移植周期數(shù)×100%；自然流產(chǎn)率=自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

對(duì)照組共納入14個(gè)周期，觀察組共納入18個(gè)周期。兩組患者的年齡、不育年限、原發(fā)性不孕構(gòu)成比、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)激素水平等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 觀察組和對(duì)照組患者的基本情況比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者控制性促排卵情況比較

對(duì)照組中12例為常規(guī)IVF授精，2例為ICSI授精；觀察組中15例為常規(guī)IVF授精，3例為ICSI授精，不同授精方式的構(gòu)成比組間比較無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者促排卵Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)(2PN數(shù))及可用胚胎數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者控制性促排卵情況比較[(-±s)，n(%)]

三、兩組患者FET移植日相關(guān)指標(biāo)及妊娠結(jié)局比較

1. FET移植日相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者移植日內(nèi)膜厚度比較無顯著性差異(P>0.05)，移植日不同內(nèi)膜形態(tài)、移植不同時(shí)期胚胎及不同胚胎數(shù)的構(gòu)成比組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

2.兩組FET妊娠結(jié)局比較：對(duì)照組和觀察組生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者均有1例雙胎妊娠自然減滅為單胎，觀察組中有1例單胎妊娠自然流產(chǎn)，兩組患者的流產(chǎn)率比較亦無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3 兩組患者FET移植日相關(guān)指標(biāo)比較[(-±s)，n(%)]

表4 兩組患者FET妊娠結(jié)局比較 (%)

討 論

FET技術(shù)目前在臨床上已經(jīng)發(fā)展成熟，胚胎冷凍保存技術(shù)也越來越安全[4]，同時(shí)與新鮮周期移植相比，F(xiàn)ET可以顯著降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率。而控制性促排卵周期中子宮內(nèi)膜種植窗前移、各種著床相關(guān)因子的基因表達(dá)改變引起子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)異常，降低新鮮胚胎移植的成功率[5]。不管是在PCOS患者中，還是在月經(jīng)規(guī)律的IVF人群中，相較新鮮周期移植，F(xiàn)ET均呈現(xiàn)出較多的臨床優(yōu)勢(shì)[1，6]。目前常用的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案有：自然周期、改良自然周期、促排卵周期、激素替代周期及GnRH-a降調(diào)后的激素替代周期。上述各種方案適宜人群各異，一般月經(jīng)周期規(guī)律的患者常用自然周期、改良自然周期或者促排卵周期；月經(jīng)不規(guī)律的患者一般適用激素替代周期或促排卵周期。GnRH-a降調(diào)節(jié)激素替代方案常用于反復(fù)種植失敗患者或子宮內(nèi)膜異位癥患者人群中。而GnRH-a降調(diào)后激素替代方案是否優(yōu)于單純激素替代方案，目前尚存在爭議。2010年Ding等[7]報(bào)道采用GnRH-a降調(diào)后激素替代方案作為FET的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，并沒有比單純的激素替代方案更有優(yōu)越性。但Gelbaya等[8]認(rèn)為在使用類固醇之前加用長效GnRH-a可以使內(nèi)膜與植入的胚胎更同步，從而改善妊娠結(jié)局。還有研究認(rèn)為GnRH-a降調(diào)后激素替代方案可通過GnRH-a結(jié)合子宮內(nèi)膜上的GnRH受體，增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性，抑制胚胎毒性自身抗體的產(chǎn)生，進(jìn)而提高胚胎移植率[9-10]。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論的不統(tǒng)一，可能和GnRH-a降調(diào)節(jié)后激素替代方案的應(yīng)用人群、降調(diào)天數(shù)等不同有關(guān)。

PCOS是育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)病率約為8%～13%[11]。2018年P(guān)COS中國專家共識(shí)認(rèn)為：育齡期及絕經(jīng)期PCOS診斷分為疑似PCOS和確診PCOS，其中疑似PCOS診斷的必需條件是月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則月經(jīng)出血[12]。從上述診斷條件可知，PCOS患者月經(jīng)周期均不規(guī)律，所以在PCOS患者的FET周期中，一般內(nèi)膜準(zhǔn)備方案采用激素替代方案。近些年來，有部分學(xué)者提出PCOS患者采用GnRH-a激素替代方案較單純激素替代方案可以獲得更高的妊娠結(jié)局[13-14]。對(duì)于接受FET的PCOS患者，國內(nèi)有學(xué)者做了口服避孕藥(OC)+GnRH-a人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案和來曲唑刺激周期方案的比較，認(rèn)為前者能夠獲得更高的胚胎著床率，支持GnRH-a降調(diào)節(jié)可以改善FET子宮內(nèi)膜容受性的相關(guān)理論[15]。同時(shí)還有研究提示改良超長激素替代方案可以改善胚胎種植失敗患者FET的妊娠結(jié)局[10]。

本研究中，兩組患者的一般情況及促排卵周期相關(guān)指標(biāo)無明顯異質(zhì)性，盡量排除了相關(guān)干擾因素對(duì)結(jié)果的可能影響。本研究結(jié)果提示，與對(duì)照組(采用單純激素替代方案)比較，觀察組(采用GnRH-a降調(diào)節(jié)后激素替代方案)的臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率并無顯著改善，同時(shí)兩組的流產(chǎn)情況亦無明顯的差別。提示擬行首次或第2次FET的PCOS患者，采用單純激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜的臨床結(jié)局并不差于GnRH-a降調(diào)節(jié)后激素替代方案，同時(shí)單純激素替代方案花費(fèi)的治療時(shí)間相對(duì)更短，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)相對(duì)更低，可能在臨床上更具有綜合優(yōu)勢(shì)。本研究中納入人群全部為降調(diào)節(jié)后第14天復(fù)診，若內(nèi)膜和激素達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)則開始給予激素替代；個(gè)別患者復(fù)查激素及內(nèi)膜未達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)者，則推遲至降調(diào)21 d開始給予激素替代；極個(gè)別患者推遲至降調(diào)后28 d開始給予激素替代。本研究中未統(tǒng)計(jì)降調(diào)時(shí)間的差異，可能對(duì)組間妊娠結(jié)局差異比較帶來一定影響。

綜上所述，長效GnRH-a預(yù)處理并不能明顯改善PCOS患者FET周期的臨床結(jié)局，而單純激素替代方案治療時(shí)間較短，費(fèi)用較低，可能更具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。但本研究的不足之處是樣本量少，研究結(jié)果可能存在偏倚，下一步需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步明確兩種FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)于PCOS患者的應(yīng)用價(jià)值；其次，本研究未關(guān)注兩組間降調(diào)時(shí)間的差異，后續(xù)需要進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)，以期更全面地評(píng)估比較兩種方案的差別，為臨床應(yīng)用提供參考。