王曉麗，王培紅，錢紅麗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430022)

黃體是具有豐富血供的內(nèi)分泌腺體組織，是甾體激素的來(lái)源，正常黃體功能是維持妊娠的前提條件[1]。輔助生殖技術(shù)(ART)中控制性促排卵(COH)、卵泡抽吸等會(huì)導(dǎo)致黃體期激素水平降低，造成黃體功能不全，影響妊娠率并增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，故黃體支持已成為ART的常規(guī)治療手段[2]。目前對(duì)于黃體支持藥物的種類、劑量、用藥方式的選擇尚無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)，一般應(yīng)用黃體酮補(bǔ)充方案，常用途徑包括口服、肌肉注射及經(jīng)陰道給藥?？诜盟幋嬖诟闻K首過(guò)效應(yīng)，生物利用度低，無(wú)法較好地維持分泌期內(nèi)膜形態(tài)，存在一定的神經(jīng)毒性[3]；肌肉注射黃體酮存在局部變態(tài)反應(yīng)，可誘發(fā)纖維組織增生[4]；而陰道給藥黃體支持因具備子宮首過(guò)效應(yīng)，子宮局部藥物濃度高，已逐漸被醫(yī)患接受[5]。但經(jīng)陰道給藥是否可替代其他途徑作為黃體支持的首選尚存在爭(zhēng)議?；诖吮尘?，本研究對(duì)3種不同途徑黃體支持對(duì)體外受精/卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)臨床結(jié)局的影響進(jìn)行分析，旨在為黃體支持方式的選擇提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月至2017年3月于我院生殖中心行IVF/ICSI助孕的1 830例患者的臨床資料，共1 830個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～36歲；平素月經(jīng)規(guī)律；體檢、超聲篩查無(wú)生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變；肝腎功能正常；無(wú)傳染??；采用經(jīng)陰道給藥、肌肉注射或口服黃體酮行黃體支持；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形；輸卵管積水；子宮腺肌癥；甲狀腺功能減退、糖尿病、高泌乳素血癥；卵巢儲(chǔ)備功能低下、對(duì)卵巢刺激低反應(yīng)者；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；1年內(nèi)宮頸刮片異常；6個(gè)月內(nèi)有甾體類激素應(yīng)用史；有2次或以上IVF/ICSI失敗史；有藥物成癮、酗酒史，對(duì)用藥過(guò)敏者；宮頸粘連、內(nèi)膜結(jié)核病者；心肝腎肺功能不全者；其他判定不適宜行IVF/ICSI者；隨訪資料不全者。

按黃體支持方法不同分為凝膠組(采用雪諾同8%黃體酮緩釋凝膠經(jīng)陰道給藥，n=720)、肌注組(黃體酮肌肉注射給藥，n=610)、口服組(黃體酮軟膠囊口服給藥，n=500)。

二、研究方法

1.促排卵及黃體支持方案：3組患者均行新鮮周期COH[6]，采用黃體期長(zhǎng)方案，于前一月經(jīng)周期黃體中期皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)(醋酸曲普瑞林，達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))0.1 mg/d，月經(jīng)第2天或第3天及降調(diào)滿14 d后復(fù)查生殖內(nèi)分泌激素水平，B超檢查子宮內(nèi)膜厚度及竇卵泡發(fā)育情況。達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，促性腺激素(Gn)啟動(dòng)日將GnRH-a減量至0.05 mg/d，給予Gn(重組卵泡刺激素、高純尿促性腺素、尿源性卵泡刺激素)150～300 U/d，根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、體重指數(shù)(BMI)等確定Gn啟動(dòng)量，并根據(jù)內(nèi)分泌激素水平及卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn用量。當(dāng)直徑≥18 mm的卵泡數(shù)超過(guò)2個(gè)時(shí)使用HCG(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)5 000～10 000 U扳機(jī)，3 d后在陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵，并記錄3組GnRH-a降調(diào)節(jié)劑量、Gn使用情況(初始劑量、總量、時(shí)間)、HCG劑量、HCG注射日血清性激素[雌二醇(E2)、孕酮(P)]水平、直徑≥18 mm卵泡數(shù)。取卵后根據(jù)精液情況常規(guī)行IVF/ICSI，取卵72 h后移植卵裂期胚胎，移植當(dāng)日開(kāi)始黃體酮支持。

黃體酮凝膠組采用黃體酮緩釋凝膠雪諾同8%(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)陰道給藥，一次性給藥器送入陰道，90 mg/次，1次/d。黃體酮肌注組給予黃體酮注射液(黃體酮注射液，浙江仙琚制藥)肌肉注射，60 mg/次，1次/d；若妊娠則減量至40 mg/d持續(xù)1周，然后減量至20 mg/d持續(xù)至移植8～10周。黃體酮口服組采用黃體酮軟膠囊(安琪坦，博賞，法國(guó))口服，100 mg/次，1次/d。3組均同時(shí)口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg/次，2次/d。移植2周后驗(yàn)?zāi)蜿?yáng)性則持續(xù)用藥至移植后8～10周，驗(yàn)?zāi)蜿幮哉咄Ｖ裹S體支持。

2. 觀察指標(biāo)：(1) 獲卵及胚胎發(fā)育情況。胚胎質(zhì)量評(píng)估參照文獻(xiàn)[7]，采用四級(jí)評(píng)分，對(duì)2～3 d卵裂期胚胎發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)定。1級(jí)：胚胎發(fā)育正常，卵裂球大小、數(shù)目均勻，細(xì)胞質(zhì)均一，無(wú)空泡，碎片比例<5%；2級(jí)：胚胎發(fā)育速度正常，卵裂球大小或數(shù)目基本均勻，細(xì)胞質(zhì)均一，無(wú)空泡，碎片比例5%～10%；3級(jí)；胚胎發(fā)育速度基本正常，卵裂球大小、數(shù)目大部分均勻或均等，細(xì)胞質(zhì)見(jiàn)少量空泡，碎片比例11%～15%；4級(jí)：胚胎發(fā)育速度慢，卵裂球大小不均，數(shù)目不均等，細(xì)胞質(zhì)存在大量空泡，碎片比例16%～50%。1～2級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，1～3級(jí)胚胎均可行移植或冷凍保存。記錄3組患者的獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、冷凍胚胎數(shù)。(2)臨床結(jié)局觀察。結(jié)局指標(biāo)包括移植2周陰道出血數(shù)、臨床妊娠率(臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；胚胎移植2周驗(yàn)?zāi)蚧虿檠狧CG陽(yáng)性，4～5周后B超探及孕囊、胎心、胎芽者為臨床妊娠)、早期流產(chǎn)率(早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%；妊娠12周前出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育或自然流產(chǎn)為早期流產(chǎn))、異位妊娠率(異位妊娠率=異位妊娠數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%)及活產(chǎn)率(活產(chǎn)率=活產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%)。(3)不良反應(yīng)情況。統(tǒng)計(jì)各組不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)，并計(jì)算其發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料比較

3組患者的年齡、不孕年限、子宮內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)、受精方式等一般資料比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 三組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

二、3組患者促排情況比較

3組患者的GnRH-a降調(diào)節(jié)劑量、Gn初始劑量、Gn總量、Gn時(shí)間、HCG劑量、HCG日E2水平、HCG日P水平、HCG日直徑≥18 mm卵泡數(shù)目等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、3組患者獲卵及胚胎發(fā)育情況比較

3組患者的獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、冷凍胚胎數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、3組患者臨床結(jié)局比較

凝膠組的移植2周陰道出血率顯著低于口服組和肌注組(P<0.05)，而肌注組和口服組組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。凝膠組的早期流產(chǎn)率和異位妊娠率均顯著低于肌注組和口服組(P<0.05)，活產(chǎn)率則顯著高于肌注組和口服組(P<0.05)。3組的臨床妊娠率比較尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

五、3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

凝膠組患者在黃體支持過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)；肌注組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.10%，其中5例拒絕再次肌肉注射；口服組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.20%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，凝膠組整體不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于肌注組和口服組(P<0.05)，而肌注組和口服組組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表2 三組患者促排情況比較(-±s)

表3 三組患者獲卵、胚胎發(fā)育情況比較(-±s)

表4 三組患者的臨床結(jié)局比較(%)

表5 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(%)

討 論

IVF/ICSI助孕過(guò)程中因需超促排卵、取卵抽吸顆粒細(xì)胞，配合GnRH類似物調(diào)節(jié)排卵，抑制腦垂體促黃體生成素分泌，可以引起黃體生成不足[8]。目前黃體支持已成為IVF/ICSI周期常規(guī)的黃體功能補(bǔ)充方式。黃體支持主要包括口服、肌肉注射、陰道給藥等途徑，以肌注黃體酮應(yīng)用居多。黃體酮主要通過(guò)以下三個(gè)方面發(fā)揮黃體支持作用：(1)在雌激素作用下促使子宮內(nèi)膜在增生期基礎(chǔ)上向分泌期轉(zhuǎn)化，為受精卵植入奠定基礎(chǔ)；(2)降低子宮平滑肌興奮性，增加子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，減少子宮收縮，促使宮頸口閉合，減少黏液分泌，抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮，確保受精卵在宮腔內(nèi)正確生長(zhǎng)；(3)妊娠后孕酮誘導(dǎo)封閉因子釋放，可促進(jìn)母-胎免疫耐受，避免胚胎排斥，對(duì)胚胎產(chǎn)生保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)作用。但黃體酮針劑為油性，不宜吸收，長(zhǎng)期注射可能造成局部紅腫、硬結(jié)、瘙癢等不良反應(yīng)，降低患者耐受性及配合度，進(jìn)一步影響藥物吸收[9]。周衛(wèi)琴等[10]統(tǒng)計(jì)，肌注黃體酮針劑局部不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)4%～10%。也有學(xué)者表示，肌注黃體酮可誘發(fā)急性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎[11]。本研究中，黃體酮肌注組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.10%，主要不良反應(yīng)以局部紅腫、瘙癢等為主，其中5例出現(xiàn)不良反應(yīng)后拒絕再次肌注，經(jīng)調(diào)解后配合。提示肌注黃體酮針劑安全性欠佳，故目前急需尋求能達(dá)到與肌注黃體酮效果類似，但安全性高、患者可耐受的給藥途徑?？诜S體酮軟膠囊相對(duì)針劑給藥更方便，但存在肝臟首過(guò)效應(yīng)，藥物吸收利用率低。王靖等[12]指出，口服黃體酮軟膠囊黃體支持效果不及肌注及陰道給藥等途徑。本研究中黃體酮口服組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.20%，與Elgindy等[13]報(bào)道的5.15%相近，其臨床妊娠率與黃體酮肌注組相近，未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與余照娟等[14]的研究結(jié)論存在差異，考慮本研究中該組樣本數(shù)量較余照娟文獻(xiàn)中的大，統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚及偏差相對(duì)小。因此，上述結(jié)論提示肌注及口服黃體支持均存在一定的局限性，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同8%)為陰道用孕酮藥物，在國(guó)外廣泛用于IVF/ICSI術(shù)后黃體支持[15-16]，自2009年末進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，生殖領(lǐng)域?qū)W者開(kāi)始關(guān)注其助孕效果及安全性。經(jīng)陰道給藥進(jìn)行黃體支持較局部用藥及口服用藥耐受性好，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，可直接作用于靶器官，局部血藥濃度高。Dreyer等[17]提出黃體酮陰道緩釋凝膠作為IVF/ICSI術(shù)后黃體支持較肌注可提高臨床妊娠率，減少早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，3組患者的促排卵情況、胚胎發(fā)育情況相似；黃體酮凝膠組的臨床妊娠率有高于肌注組和口服組的趨勢(shì)，活產(chǎn)率顯著高于肌注組和口服組，而早期流產(chǎn)率、異位妊娠率顯著低于其他兩組，與上述報(bào)道結(jié)論相同。另外，本研究結(jié)果顯示，黃體酮凝膠組移植2周陰道出血率均顯著低于黃體酮肌注組和黃體酮口服組。一般IVF/ICSI治療周期黃體期短于自然月經(jīng)周期，在此周期內(nèi)未獲得妊娠或取消移植周期的患者月經(jīng)一般于取卵10 d后出現(xiàn)，故認(rèn)為黃體酮肌注組和黃體酮口服組早期出血的發(fā)生可能與未獲得妊娠、月經(jīng)來(lái)潮有關(guān)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，黃體酮凝膠組不良反應(yīng)發(fā)生率低于黃體酮肌注組和黃體酮口服組，這與Eindhoven等[18]研究結(jié)論相似。提示陰道給予黃體酮陰道緩釋凝膠行黃體支持有較好的耐受性，主要與經(jīng)陰道局部給藥，局部藥物濃度高、全身藥物濃度低、無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)、更安全可靠有關(guān)。但是，因?yàn)槭顷幍烙盟帲幬镂蘸髸?huì)有載體排出，所以有時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)不適感。

綜上，經(jīng)陰道給予黃體酮陰道緩釋凝膠進(jìn)行黃體支持臨床結(jié)局優(yōu)于肌注及口服黃體酮，且患者對(duì)經(jīng)陰道黃體支持有更好的耐受性，與肌注及口服途徑比較安全性更高，全身不良反應(yīng)發(fā)生率低，可作為IVF/ICSI術(shù)后黃體支持的選擇方案。