吳利明

以農(nóng)村基層和城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機構為核心的我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設正成為我國新醫(yī)改關注的重點。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，其診療科目、床位數(shù)量、科室設置、人員配備、基礎設施建設和設備配備要與其功能定位相適應，具體包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等。

2017年10月18日，習近平同志在十九大報告中指出，要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要轉變運行機制和服務模式，完善投入機制，逐步建立分級診療和雙向轉診制度，使得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務費用負擔減輕，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務量明顯增加。政府一方面加強對基層醫(yī)療機構的投入，改變基層醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行方式，一方面對基層醫(yī)院的用藥加強監(jiān)管，取消了藥品差價。

但是畢竟發(fā)展強大基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務水平不是一朝一夕就能辦到的事情，近幾年部分基層醫(yī)療機構的財務收支情況堪憂，本文以某市基層醫(yī)療機構2018年度財務收支情況的整理與分析，詳細剖析基層醫(yī)療機構虧損的原因，并根據(jù)虧損的不同原因，提出合理化建議，希望能為基層醫(yī)療機構減虧為盈提供參考。

一、基本情況

2018年度該市部分基層醫(yī)療機構出現(xiàn)較大虧損（已包含財政補助收入）。其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心50余家，虧損38家；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90余家，虧損45家；合計虧損數(shù)量為57.24%，幾乎一半的基層醫(yī)療機構都是屬于虧損狀態(tài)，經(jīng)營虧損面有擴大的趨勢。

（一）收入情況

2018年基層醫(yī)療機構的醫(yī)療收入中藥品收入占醫(yī)療收入比例67.08%；衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例2.50%；藥品、衛(wèi)生材料收入占總收入的比例達69.58%。

（二）支出情況

2018年基層醫(yī)療機構中藥品支出占比46.09%，人員經(jīng)費支出占比36.02%；材料支出占比6.28%；上面幾項支出占總出的比例達到88.39%。人員經(jīng)費中因繳納職業(yè)年金、發(fā)放住房貨幣改革性補貼等，這筆很大的“額外支出”，導致人員成本大幅增長。

（三）其他情況

該市基層醫(yī)療機構在編職工人數(shù)近萬人，總診療人次達4000萬人次，實際占用總床日45.2萬床日。

表1：應收賬款情況表 單位：萬元

以上是2018年該市基層醫(yī)療機構財務收支具體情況，形式不容樂觀；而從2019年1-5月份的數(shù)據(jù)來看，基層醫(yī)療機構的財務收支情況依舊嚴峻。下表是該市某區(qū)某醫(yī)共體成員單位2019年1月-5月主要收支結余及負債情況。

該醫(yī)共體中9家分院2019年1-5月份虧損3，426.51萬元，基層醫(yī)療機構主要負債為應付藥品款，9家分院一般正常情況下藥品款延期2個月后支付，但是目前有3家基層醫(yī)療機構由于資金緊張，導致2個月付款周期后無法正常付款，逾期金額為2，577萬元，這已經(jīng)影響到基層醫(yī)療機構的日常運營。

二、虧損原因

（一）基層醫(yī)療機構收入結構導致

據(jù)統(tǒng)計，基層醫(yī)療機構收入中的藥品、材料收入占比約有69.58%，但是西藥、耗材屬于零差價銷售（中藥略有差價，不過差價率逐年降低），化驗檢查等收入占比約有10.72%；而收入中含金量相對較高的醫(yī)務性收入包括診療收入、手術治療等收入的占比只有10.29%。因為基層醫(yī)院的患者主要是以配藥和簡單的治療為主，而這樣的運營模式就決定了目前的收入結構，短期內這樣的模式似乎較難更改。

（二）醫(yī)保結算方式按項目付費后，導致基層醫(yī)療機構醫(yī)保獎勵減少

以該市某醫(yī)共體中的某個分院為例，2012年醫(yī)保獎勵200余萬元，2013年醫(yī)保獎勵500余萬元，2014年醫(yī)保獎勵800余萬元。因醫(yī)保結算政策的調整，從2015年開始醫(yī)保門診部分取消獎勵，對該分院來說每年減少幾百萬元的純收入。

（三）醫(yī)療服務價格定價不合理

目前的醫(yī)療服務價格與該市的物價水平存在嚴重不配比，比如社區(qū)服務中心普通門診診查費5元/人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診診查費10元/人次。家庭醫(yī)生簽約服務后（簽約費一般為100元/年）還免去所有的門診診查費，另外送1次體檢費，部分化驗等檢查項目免費或者打八折。以該市某醫(yī)共體中某分院為例，2018年簽約費收入42.58萬元；但是一般診療費減免43.74萬元，免費體檢60.51萬元，頸動脈超聲減免6.97萬元，空腹血糖減免1.02萬元，合計減免112.24萬元。這樣的收費水平遠遠不能彌補醫(yī)務人員的人力成本支出?；鶎俞t(yī)療機構價格已多年未能調整。

（四）基層醫(yī)療機構中人員經(jīng)費增加

2018年該市基層醫(yī)療機構在職職工人員經(jīng)費支出占支出總額的36.02%；同時隨著醫(yī)改的進一步深入，縣域醫(yī)共體的實行，上級醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，病人回流至基層醫(yī)療機構就醫(yī)，基層醫(yī)療機構醫(yī)護人員的工作量較以前提升，為了保證其工作的積極性，人力成本將繼續(xù)呈上升趨勢。

（五）上級財政補償不足

由于藥品、衛(wèi)生材料實行零差率銷售，基層醫(yī)療機構醫(yī)療收入含金量低，目前財政補助收入不足以彌補成本消耗，所存在的資金缺口就需要基層醫(yī)療機構自行消化。而醫(yī)療機構要培養(yǎng)一名出色的醫(yī)生或護理人員，至少需要5-8年的時間，這還只是時間成本，考慮到經(jīng)濟成本就更加不用說了（如人員進修、培訓等）。而物價上漲，人力成本逐年增加，要想留住這些好不容易培養(yǎng)出的優(yōu)秀人員，確保醫(yī)療機構能夠良性運營，人員經(jīng)費支出需要不斷增加的，因此人員經(jīng)費的資金缺口將會越來越大，僅僅依靠原先的財政補償金額勢必進一步加大基層醫(yī)療機構的虧損情況。

（六）固定資產(chǎn)開始計提折舊

2019年政府會計制度改革后，基層醫(yī)療機構開始計提資產(chǎn)折舊費，此項支出會大大增加基層醫(yī)療機構的成本。部分基層醫(yī)療機構資產(chǎn)折舊費大概占支出總額的2.5%左右，由于各家機構資產(chǎn)新舊程度不一，估算2019年該市上述基層醫(yī)療機構的支出又將增加1個多億。

三、財務收支補償途徑設計

針對目前嚴峻的財務收支形勢，基層醫(yī)療機構除了加快開展醫(yī)療新技術新項目，合理使用藥品、耗材外，還需做好日常節(jié)能工作，降低運營成本，以改善財務狀況，合理補償途徑如下：

（一）改變醫(yī)保結算方式

基層醫(yī)療機構醫(yī)保門診按項目付費的結算方式已經(jīng)試行3年，這樣的付費方式讓基層醫(yī)療機構醫(yī)保獎勵收入大大減少，從而導致虧損進一步擴大；長期以往會引導基層醫(yī)療機構，通過多開檢查、化驗等項目來提高收入的含金量，勢必會增加醫(yī)?；鹬С?，因此建議改變醫(yī)保結算方式，恢復原有的基層醫(yī)療機構醫(yī)保獎勵方式或加快實行醫(yī)共體的醫(yī)保支付方式改革。

（二）調整基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務價格

為了改變目前基層醫(yī)療機構虧損的情況，通過醫(yī)共體建設，區(qū)級公立醫(yī)院優(yōu)質資源下沉，來提升基層醫(yī)療機構的技術水平，從而改變基層醫(yī)療機構目前的收入結構，進而改善機構的財務運營狀況。因此建議適當提高比如普通門診診查費、家庭醫(yī)生簽約服務費、康復治療、手術等費用，用以體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，補償醫(yī)務成本的支出。隨著寧波市醫(yī)共體的不斷推進，再加上醫(yī)療服務價格的適當調整，從而使得基層醫(yī)療機構能夠自己養(yǎng)活自己，減虧為盈。

（三）加大財政補助力度

除增加人員經(jīng)費補助外，基本公共衛(wèi)生服務補助收入也需進一步加強。

（四）適當放開基層醫(yī)療機構人員績效總額

隨著上級醫(yī)院專家下沉，基層醫(yī)療機構人員的工作量較前會有很大提升。從省內其他醫(yī)院介紹來看，基層醫(yī)療機構的員工績效工資是與其工作量相掛鉤的。如果在工作量增加，醫(yī)療機構運營狀況得到改善的情況下，依舊維持原先的績效工資總額無法突破，則員工的積極性就難以保障。

（五）允許醫(yī)療機構進行藥品、耗材二次議價，以改善基層醫(yī)療機構的財務收支狀況

當然對于基層醫(yī)療機構而言，現(xiàn)如今急需政府大力的支持和投入。政府相關部門不斷加強宏觀調控和導向，合理配置醫(yī)療資源，著力加強基層，全面增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。積極推進工作重心下移，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層，切實增強基層的服務能力。

在農(nóng)村，加強縣醫(yī)院標準化建設，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范化建設步伐，推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理，繼續(xù)鞏固完善三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。在城市基層，重點是加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構標準化建設，完善設施配套、科室設置、服務流程和規(guī)章制度，著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員技術水平，積極轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務方式，使更多的城鄉(xiāng)居民不出社區(qū)、不出鄉(xiāng)村就能看病

達到以上這些目標，需要政府部門不斷加大投入；在目前財政補償不足的前提下，允許醫(yī)療機構進行藥品、耗材二次議價，以改善基層醫(yī)療機構的財務收支狀況。

雖然部分基層醫(yī)療機構目前存在著很嚴峻的財務收支負增長的情況，但是我們相信這樣的情況只是暫時性的，我們將找準原因，發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極轉變思路，在黨和政府的大力扶持下，必將迎來美好的春天。