謝楚澤 趙璇君

汕頭市公安局金平分局司法鑒定中心，廣東 汕頭 515000

一般情況下，外傷性脾破裂患者在受傷后會很快表現(xiàn)出對應(yīng)癥狀，因此對其的診斷和治療也比較容易。但是還有部分患者，不會在受傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，而是在受傷后幾天甚至是幾周后才表現(xiàn)出對應(yīng)的脾破裂癥狀，這種情況臨床上一般稱為遲發(fā)性脾破裂。由于遲發(fā)性脾破裂存在一定的發(fā)病間隔，病情存在一個隱匿期，因此給患者進(jìn)行外傷和脾破裂之間的因果關(guān)系以及傷殘鑒定存在一定困難。本次研究選取2016年1月到2017年1月期間在我院接受治療的遲發(fā)性脾破裂患者共25例作為研究對象，對患者出血傷殘情況進(jìn)行鑒定。

一、資料與方法

(一)一般資料

選取2016年1月到2017年1月期間在我院接受治療的遲發(fā)性脾破裂患者25例作為研究對象，對患者出血傷殘情況進(jìn)行鑒定。其中男性17例，女性8例，年齡在20-55歲，平均年齡(46.5±6.4)歲；受傷原因如下：15例因為外力擊打和鈍性物體打擊，7例患者因為高空墜落導(dǎo)致，3例患者為其他原因。本次研究中不同患者出現(xiàn)對應(yīng)的脾破裂癥狀的時間不一樣，其中14例在受傷后2-7天內(nèi)出現(xiàn)，6例在受傷后14-21天出現(xiàn)，還有5例患者在受傷后三周才出現(xiàn)癥狀。對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示，脾臟無陽性發(fā)現(xiàn)的占11例，存在陽性發(fā)現(xiàn)的14例。治療方面，需要實施全脾切除手術(shù)的15例，需要實施部分切除的4例，實施縫合修補(bǔ)手術(shù)的2例，保守治療4例。

(二)傷殘鑒定方法

按照全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會制定的“脾臟損傷程度分級”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘鑒定，具體分為1-4級。其中一級標(biāo)準(zhǔn)：脾被膜以及實質(zhì)存在輕度損傷，手術(shù)條件下脾臟傷口長度小于5厘米，深度小于1厘米；二級標(biāo)準(zhǔn)：脾臟損傷長度大于5厘米，深度大于1厘米；但是脾門沒有受傷，同時脾段血管未受損；三級標(biāo)準(zhǔn)：患者脾臟傷口延伸至脾門，脾臟部分出現(xiàn)斷離，脾葉血管受損；四級標(biāo)準(zhǔn)：脾臟存在大面積損傷破裂，脾蒂、脾動脈或者靜脈主干受到嚴(yán)重?fù)p傷。

按照“人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)”對患者進(jìn)行傷情鑒定，具體分為重傷二級、輕傷二級、輕傷一級。

按照“道路交通事故受傷人員傷殘評定”對患者實施傷殘評定，脾切除為八級，脾臟部分切除為九級，脾臟破裂修補(bǔ)為十級。

二、結(jié)果

本次研究中，經(jīng)鑒定一級損傷患者5例，二級損傷患者5例，三級損傷患者10例，四級損傷患者5例；對所有患者進(jìn)行治療，其中22例患者經(jīng)治療恢復(fù)健康，還有3例患者因為多發(fā)性臟器功能衰竭而死亡，死亡率為12%；22例治愈出院的患者中，13例患者為重傷2級，2例患者為輕傷1級，3例患者為輕傷二級，還有4例患者不評定；14例患者為八級傷殘，2例患者為九級傷殘，3例患者十級傷殘，還有3例患者不構(gòu)成傷殘。

三、討論

人體腹腔內(nèi)臟器很容易受到損傷，尤其是脾臟。這是因為腹部具有很大的表面積，而且腹壁由軟組織構(gòu)成，無骨骼結(jié)構(gòu)對其起到保護(hù)作用。這種情況下，一旦受到外力作用，腹腔內(nèi)臟器往往成為直接的受力點，因此很容易出現(xiàn)損傷。另一方面，脾臟是一種實質(zhì)性器官，由相關(guān)的韌帶對其實施支持和固定，同時脾臟內(nèi)部具有豐富的血液；雖然脾臟外部有一層被膜，但是這層被膜很難起到保護(hù)作用，加上脾臟自身組織質(zhì)地比較軟脆，因此受到外力打擊時，很容易就出現(xiàn)損傷。

基于此，臨床上很多外傷性脾破裂患者，大部分脾破裂患者會在受傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)對應(yīng)癥狀，但是還有部分患者則會出現(xiàn)遲發(fā)性表現(xiàn)，這類情況一般被稱為遲發(fā)性脾破裂。由于受傷早期無典型癥狀，而出現(xiàn)脾破裂癥狀的時間與受傷時間存在一定間隔，這使得針對遲發(fā)性脾破裂患者的傷殘鑒定不易為他人接受。

遲發(fā)性脾破裂指的是腹部損傷48小時以后出現(xiàn)對應(yīng)癥狀，其實患者在受傷早期就存在脾臟包膜下破裂，也就是假性破裂。這時候出血主要局限在脾臟包膜下，因此患者一般不會表現(xiàn)出相關(guān)的脾破裂癥狀。隨著病情發(fā)展，患者出血逐漸增多，當(dāng)張力達(dá)到一定程度，就會引起被膜破裂，這時候就是脾臟真性破裂，這種情況下患者就會表現(xiàn)出對應(yīng)癥狀。

針對遲發(fā)性脾破裂患者的傷殘鑒定，要注意從以下幾個方面著手。一是要明確患者具有外傷史，這可以從兩個渠道得到證實。辦案機(jī)關(guān)對患者受傷經(jīng)過采集的相關(guān)證據(jù)，患者對應(yīng)部位也就是左腹部以及相鄰部位往往存在對應(yīng)的外傷表現(xiàn)，如常見的皮膚挫傷、肋骨骨折，在對患者進(jìn)行傷殘鑒定的時候，要綜合收集這些資料。二是要關(guān)注患者受傷后逐漸出現(xiàn)的相關(guān)癥狀。遲發(fā)性脾破裂患者在早期一般只會出現(xiàn)左上腹部的隱痛，因為這一階段患者還處于假性破裂；當(dāng)真性破裂發(fā)生，血液會對患者腹膜產(chǎn)生刺激，進(jìn)而引發(fā)患者出現(xiàn)對應(yīng)癥狀。這個時期患者往往出現(xiàn)腹痛、腹脹等表現(xiàn)，一般最先出現(xiàn)在左上腹，然后逐漸延伸到全腹部，但是腹痛腹脹等癥狀依然以左上腹最為明顯。同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，有時因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛。對患者進(jìn)行檢查，往往發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞下降，血紅蛋白下降，同時紅細(xì)胞壓積也出現(xiàn)進(jìn)行性降低。

三是早期通過進(jìn)行B超、CT等檢查，對患者受損程度進(jìn)行判斷，這有助于對患者病情做出明確診斷。四是病理檢查結(jié)果是對遲發(fā)性脾破裂患者進(jìn)行傷殘鑒定的一個重要依據(jù)。病理檢查能夠準(zhǔn)確確定患者是否存在脾臟腫大、質(zhì)地變脆等表現(xiàn)，另一方面病理檢查還可以對出血區(qū)炎性肉芽組織的增生、纖維化及含鐵血黃素的沉積進(jìn)行詳細(xì)的觀察分析。

本次研究結(jié)果顯示，一級損傷患者5例，二級損傷患者5例，三級損傷患者10例，四級損傷患者5例；對所有患者進(jìn)行治療，其中22例患者經(jīng)治療恢復(fù)健康，還有3例患者因為多發(fā)性臟器功能衰竭而死亡，死亡率為12%；22例治愈出院的患者中，13例患者為重傷2級，2例患者為輕傷1級，3例患者為輕傷二級，還有4例患者不評定；14例患者為八級傷殘，2例患者為九級傷殘，3例患者十級傷殘，還有3例患者不構(gòu)成傷殘。

針對遲發(fā)性脾破裂患者進(jìn)行傷殘鑒定，往往存在一定困難；在實踐環(huán)節(jié)，患者要擁有明確的左腹部或者左肋部外傷，同時還要針對患者進(jìn)行臨床癥狀鑒定和影像學(xué)檢查，綜合各方面資料，要注意排除患者自身的脾臟疾病，還需要注意排除患者二次受傷的可能性；結(jié)合針對遲發(fā)性脾破裂患者治療方案的合理性進(jìn)行綜合判斷。