劉麗麗 李德勛

（230012 安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 安徽 合肥）

一、相關(guān)概念及研究意義

（一）PDCA循環(huán)管理法

PDCA循環(huán)管理法是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出來(lái)的一種反映質(zhì)量管理活動(dòng)規(guī)律，提高產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量，改善組織經(jīng)營(yíng)管理的重要方法。PDCA循環(huán)分為四個(gè)階段，分別為：計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理。每個(gè)階段有其具體的內(nèi)容：應(yīng)在規(guī)劃階段制定指導(dǎo)方針，目標(biāo)，計(jì)劃和管理項(xiàng)目；實(shí)施階段主要是有計(jì)劃地實(shí)施具體對(duì)策；檢查階段的工作是檢查執(zhí)行后的效果；處理階段的重點(diǎn)是總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)；找出差距和未解決的問(wèn)題，然后進(jìn)入下一個(gè)周期。

具體到醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中，PDCA循環(huán)管理法要求大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)，即醫(yī)院為大環(huán)，護(hù)理部為小環(huán)，各個(gè)護(hù)理單元為小環(huán)，每一環(huán)是階梯式的，一步旋轉(zhuǎn)一步。

（二）護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量管理是計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各種要素的過(guò)程，以確保護(hù)理服務(wù)滿足和超過(guò)病人需要的活動(dòng)過(guò)程。它包括建立質(zhì)量管理體系；制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)護(hù)理過(guò)程和構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各要素進(jìn)行質(zhì)量控制；調(diào)動(dòng)全體護(hù)理人員參與質(zhì)量管理。整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量管理都需要護(hù)理管理，因而，護(hù)理質(zhì)量管理具有廣泛性和綜合性。同時(shí)，護(hù)理質(zhì)量并不是輔助性的質(zhì)量問(wèn)題，具有自己的獨(dú)立性。

護(hù)理工作是整個(gè)醫(yī)院工作的一個(gè)大環(huán)節(jié)，在這個(gè)大環(huán)節(jié)中，有許多小工作，這要求護(hù)理質(zhì)量管理需要加強(qiáng)連續(xù)的和全過(guò)程的管理。

（三）研究意義

21世紀(jì)，是一個(gè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代，醫(yī)院質(zhì)量的高低越來(lái)越成為多數(shù)病人選擇醫(yī)院的第一要素，其中，由于護(hù)理工作的廣泛性，護(hù)理質(zhì)量是一家醫(yī)院護(hù)理技術(shù)水平管理的核心以及實(shí)行質(zhì)量領(lǐng)先戰(zhàn)略和新型服務(wù)戰(zhàn)略的重中之重。PDCA循環(huán)管理方法是一種質(zhì)量管理活動(dòng)，可以有效地應(yīng)用于各種領(lǐng)域，如多個(gè)案例所證明的那樣。此前，一些學(xué)者已經(jīng)證明將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理可以進(jìn)一步提高患者的滿意度。減少各種醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院形象，促進(jìn)醫(yī)院其他方面的協(xié)調(diào)發(fā)展。

許多中小醫(yī)院 在護(hù)理質(zhì)量管理方面做的遠(yuǎn)沒(méi)有大醫(yī)院做的完善，而當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院診療情況呈現(xiàn)出大醫(yī)院看病難，看病貴，但很多基層中小醫(yī)院人流量較少。即使在各地政府都十分重視和極力推行分級(jí)診療制度的今天，很多地方這種情況并沒(méi)有得到很好的解決。究其原因，除了大醫(yī)院與中小醫(yī)院醫(yī)療資源的差異，兩者的服務(wù)質(zhì)量也是影響患者選擇的重要原因。而醫(yī)院護(hù)理管理工作的質(zhì)量是醫(yī)院能否為患者提供有效的醫(yī)療服務(wù)的具體體現(xiàn)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法提升中小醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，能增加中小醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)療改革的推進(jìn)。

二、中小醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理發(fā)展現(xiàn)狀及問(wèn)題

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

1.總體上，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理有了極大的發(fā)展

我國(guó)的護(hù)理管理自20世紀(jì)80年代以來(lái)發(fā)展迅速，開始了科學(xué)管理的時(shí)期。1981年《醫(yī)院護(hù)理管理》出版后，各種護(hù)理管理專著不斷出版。自21世紀(jì)初以來(lái)，中國(guó)的護(hù)理管理逐漸成熟。其中，護(hù)理質(zhì)量管理的發(fā)展受到了廣泛關(guān)注，質(zhì)量意識(shí)的不斷提高需要更加科學(xué)規(guī)范的護(hù)理管理。在護(hù)理質(zhì)量管理中，人們?cè)絹?lái)越多地將新的管理理念融入其中。護(hù)理管理人員在質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系中運(yùn)用了整體質(zhì)量管理理論，整體質(zhì)量管理取得了一定成效。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變下，許多管理者不斷嘗試管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理的新方法；全體醫(yī)護(hù)人員，在如今質(zhì)量就是醫(yī)院生命的時(shí)代中，將服務(wù)質(zhì)量的不斷提升作為醫(yī)務(wù)工作的首要目標(biāo)。

2.許多中小型醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理還有待改進(jìn)

就目前而言，護(hù)理質(zhì)量管理在一些大醫(yī)院已經(jīng)有一套成熟的管理體系，但是多數(shù)中小醫(yī)院由于一些方面的原因，護(hù)理質(zhì)量管理體系改進(jìn)較為滯后，難以體現(xiàn)出現(xiàn)代質(zhì)量管理的要求。傳統(tǒng)質(zhì)量管理認(rèn)為“人總是要犯錯(cuò)誤的”，所以在制定一些質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)允許護(hù)理錯(cuò)誤的存在，但這經(jīng)常會(huì)使護(hù)理工作人員降低對(duì)自己的要求，從而也無(wú)形中降低了醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。此外，目前的護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理人員的工作步驟都有比較死的規(guī)定，過(guò)于程序化，不能體現(xiàn)出“以病人為中心”的服務(wù)理念，大大降低了醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)水平扣。

（二）中小醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理問(wèn)題分析

中小醫(yī)院是與多數(shù)人民群眾就醫(yī)關(guān)系密切的醫(yī)療組織，需要為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。近年來(lái)，為了推動(dòng)醫(yī)療改革，國(guó)家一直致力于深入開展中小醫(yī)院的衛(wèi)生工作，以促進(jìn)中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的不斷改善。但是，總體上，中小醫(yī)院的占有資源較少，雖然在很多方面有了改進(jìn)，其管理工作依然存在一些問(wèn)題。在護(hù)理質(zhì)量管理方面，有如下問(wèn)題：

1.護(hù)理質(zhì)量管理制度不能得到充分落實(shí)

就當(dāng)中小醫(yī)院的病患實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，由于大部分病患的病情較輕，護(hù)理方法較為單一，一部分護(hù)理人員對(duì)護(hù)理過(guò)程重視程度不足，程序隨意化，檢查反饋也不及時(shí)。此外，中小醫(yī)院的護(hù)理人員較少，任務(wù)繁重時(shí)，也就使大部分護(hù)理人員忽視對(duì)患者實(shí)際情況的了解，導(dǎo)致醫(yī)院相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量管理制度無(wú)法充分落實(shí)。

2.護(hù)理管理人才缺乏和護(hù)理人員素質(zhì)不齊

在選擇護(hù)理管理人員時(shí)，很多中小醫(yī)院一般從自臨床護(hù)理工作較為優(yōu)異的普通護(hù)理人員中選擇，很少考慮到這些護(hù)理人員的管理能力，因此很難滿足實(shí)際的護(hù)理管理需求。此外，中小醫(yī)院的護(hù)理人員的護(hù)理素質(zhì)不齊，在護(hù)理工作過(guò)程中，一些護(hù)理人員只注重完成護(hù)理內(nèi)容，沒(méi)有很好意識(shí)到護(hù)理服務(wù)和質(zhì)量。他們往往缺乏專業(yè)的護(hù)理培訓(xùn)，難以學(xué)習(xí)和進(jìn)一步了解專業(yè)知識(shí)和前沿理念，造成對(duì)高級(jí)護(hù)理技術(shù)和尖端管理理念的忽視。

3.護(hù)理設(shè)備和設(shè)施不完善

由于中小醫(yī)院收入低，政府財(cái)政支持不足，醫(yī)療設(shè)備以及相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施不健全，醫(yī)療條件很難滿足實(shí)際的需求。一些較為基礎(chǔ)的護(hù)理設(shè)備以及相關(guān)設(shè)施不完善，對(duì)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量造成了極大的影響。

三、PDCA循環(huán)法推進(jìn)中小醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的具體步驟

（一）計(jì)劃階段

在制定計(jì)劃的過(guò)程中，有必要通過(guò)ABC，因果分析和其他管理方法，徹底了解醫(yī)院的現(xiàn)狀，確定影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素以及這些關(guān)鍵因素的原因。在制定計(jì)劃時(shí)，有必要注意整體目標(biāo)的分解并逐步實(shí)施。總體目標(biāo)應(yīng)該是成為每個(gè)護(hù)理單位甚至每個(gè)工作人員的具體計(jì)劃。同時(shí)，所有計(jì)劃必須有明確的時(shí)間表要求和截止日期。

1.護(hù)理質(zhì)量檢查體系和標(biāo)準(zhǔn)不完善

每家醫(yī)院的管理者很重視護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，但是在管理過(guò)程中依舊存在許多薄弱的環(huán)節(jié)，如檢查反饋不及時(shí)、護(hù)理流程不合理、規(guī)章制度不健全等。

2.護(hù)理管理人員的服務(wù)理念有待提高

現(xiàn)代護(hù)理已從“以疾病為中心”的功能性護(hù)理發(fā)展為“以患者為中心”的整體護(hù)理。然而，在許多中小型醫(yī)院，一些護(hù)理人員在上班時(shí)仍然只能完成日常工作，而忽略了對(duì)質(zhì)量環(huán)節(jié)的控制和管理。沒(méi)有主動(dòng)參與質(zhì)量管理的意識(shí)。

3.護(hù)理管理人力資源缺乏，質(zhì)量參差不齊

護(hù)理人員的素質(zhì)是影響護(hù)理工作質(zhì)量的關(guān)鍵因素，在一些中小醫(yī)院，很多護(hù)理工作者的受教育水平有限。

（二）執(zhí)行階段

在此階段，應(yīng)根據(jù)護(hù)理工作的質(zhì)量要求，認(rèn)真制定計(jì)劃。由于護(hù)理工作的復(fù)雜性和特殊性，現(xiàn)階段應(yīng)特別注意護(hù)理人員明確職責(zé)，實(shí)施自我管理；加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)與下屬部門之間的意見(jiàn)交流。

1.完善護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)的制定和執(zhí)行

應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生部文件要求，結(jié)合實(shí)際情況，將原有的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂和完善，要求每位護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)做到“服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化和技術(shù)操作規(guī)范化”。護(hù)理部門應(yīng)召開科學(xué)考察報(bào)告質(zhì)量檢查和工作計(jì)劃，并進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)下一步的改進(jìn)措施。加強(qiáng)夜班和節(jié)假日的質(zhì)量控制，及時(shí)向護(hù)理部門報(bào)告臨床反思中的難題，并進(jìn)行協(xié)調(diào)和解決。

2.修正護(hù)理服務(wù)理念

把“以病人為中心、滿足患者需要”作為護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性，增強(qiáng)其主動(dòng)參與和自我管理質(zhì)量意識(shí)。通過(guò)定期教育使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作是從身體到心理等全方位的工作，良好的服務(wù)不光可以幫助病人積極康復(fù)，還可以使病人積極配合護(hù)理人員的工作。

3.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)

醫(yī)院應(yīng)逐步提高護(hù)理人員的整體水平，鼓勵(lì)護(hù)士參加在職學(xué)習(xí)，選擇護(hù)理骨干進(jìn)行深造，并開展內(nèi)部和部門室內(nèi)學(xué)習(xí)。醫(yī)院要充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)士的優(yōu)勢(shì)，對(duì)在職人員進(jìn)行分層培訓(xùn)和考核，注重中，高等教育護(hù)士的護(hù)理理論和技術(shù)操作培訓(xùn)，本科以上學(xué)歷的護(hù)士，注重培養(yǎng)護(hù)理研究能力。

（三）檢查階段

在這個(gè)階段，需要對(duì)計(jì)劃執(zhí)行中的情況或機(jī)會(huì)執(zhí)行后的結(jié)果進(jìn)行檢查，提出需要改進(jìn)的措施，確保護(hù)理工作的質(zhì)量管理規(guī)范，使護(hù)理指標(biāo)的整體質(zhì)量穩(wěn)定在可控范圍內(nèi)。

1.一級(jí)質(zhì)量控制

它通常由護(hù)士長(zhǎng)和負(fù)責(zé)任的護(hù)士組成，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)質(zhì)量管理不到位的地方進(jìn)行原因分析，制定整改措施。

2.二級(jí)質(zhì)量控制

病房護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間對(duì)檢查病房進(jìn)行全面檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，制定糾正措施并予以實(shí)施。

3.三級(jí)質(zhì)量控制

它由護(hù)理部門主任和質(zhì)量控制辦公室組成，并根據(jù)質(zhì)量控制項(xiàng)目和檢查重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院病房進(jìn)行有目的和有計(jì)劃的檢查和評(píng)估。填寫檢查記錄，負(fù)責(zé)檢查結(jié)果的摘要分析，報(bào)告和反饋。

（四）處理階段

在這個(gè)階段，除了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定標(biāo)準(zhǔn)，還要明確一次PDCA循環(huán)不可能解決所有的問(wèn)題，此時(shí)應(yīng)找出差距和未解決的問(wèn)題，由此進(jìn)入下一循環(huán)。

1.檢查結(jié)果匯總，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

分析現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題，找出原因，制定糾正措施，商談總結(jié)所獲經(jīng)驗(yàn)。

2.轉(zhuǎn)入下一循環(huán)

根據(jù)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題，將規(guī)劃下一階段的檢查，并進(jìn)行審查。

四、總結(jié)

在如今醫(yī)療改革不斷深化的今天，改進(jìn)中小醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理是刻不容緩的任務(wù)。PDCA循環(huán)管理法分析問(wèn)題，制定計(jì)劃，實(shí)施執(zhí)行，檢查控制，整合結(jié)果，并解決遺留問(wèn)題，可使中小醫(yī)院的質(zhì)量控制過(guò)程不斷循環(huán)上升，每個(gè)周期在解決問(wèn)題的基礎(chǔ)上取得了一些成功的經(jīng)驗(yàn)，是改善中小醫(yī)院質(zhì)量管理的有效手段。PDCA循環(huán)管理方法，大周期設(shè)定小周期，小周期促進(jìn)大周期，其應(yīng)用對(duì)中小醫(yī)院整個(gè)護(hù)理工作過(guò)程都有重要意義，會(huì)在有效提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提高，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，為大醫(yī)院分流，緩解社會(huì)上“困難治療，昂貴治療”的問(wèn)題。